肾小球肾炎(慢性)

由各种病因引起的原发于肾脏的慢性肾小球疾病,简称慢性肾炎,又称为原发性慢性肾炎与继发性者相区别。临床上将由全身性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、痛风等引起的继发性慢性肾脏损害,按其原发病命名,如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。由于这些病例的诊断和治疗主要依据全身性疾病(如糖尿病),与原发性者有很大区别。在中国慢性肾炎的发病率仍很高,1981年人群发生率为0.28~0.89%,是引起慢性肾功能衰竭的最重要病因之一(占60%)。不同病因引起的慢性肾炎在症状上相似,治疗上有共同之处,但预后从轻到重各不相同。本病主要是通过免疫性反应造成的肾损伤。不同的病因可以有相同的肾损害。临床表现有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及不同程度的肾功能损害。起病可急可缓,但多数病例不是从急性肾炎演变而来。因此,对“慢性”肾炎的理解,应为潜在病理改变的持续性或进行性发展,使病情迁延,成为慢性,而不单纯是急性肾炎的慢性阶段。现代医学可通过肾活检了解肾组织的病理变化以确定预后并指导治疗。

发病机理

多数慢性肾炎的病因尚不清楚,研究证明,各种微生物,包括细菌、病毒、立克次氏体、原虫等都可以通过免疫发病机理引起本病。尤其是病毒感染可能是造成多数慢性肾炎的病因。因药物、代谢紊乱、自身抗体等病因引起的肾脏病变,只是全身性损害的一部分,属继发性肾脏病变。1960年后,根据动物实验研究,将肾炎分为原位免疫复合物型肾炎、循环免疫复合物型肾炎、难溶性或不溶性免疫复合物型肾炎等。1980年后已明确细胞免疫的重要作用。同时,注意到本病的遗传背景,认为某些类型肾炎与其组织相关性抗原类型(HLA typing)密切相关。此外,非免疫性损伤机理,如高血压、高蛋白质饮食增加肾脏负荷,大量蛋白尿造成肾小球硬化等,都可加重慢性肾炎的病理改变。

临床表现

慢性肾炎多数发生于青壮年(20~40岁),起病缓慢,病情迁延,时轻时重,肾功能可逐步减退。临床症状有蛋白尿、血尿、水肿、高血压,后期出现贫血、氮质血症及尿毒症。病程中可因呼吸道或肠道感染等病,诱发急性发作,类似急性肾小球肾炎,部分病人可自动缓解。慢性肾炎患者临床表现不同,对治疗的反应及预后均与其潜在的病理形态有关。临床上将慢性肾炎区分为三型。

(1)普通型,临床表现主要为尿检异常,包括蛋白尿、红细胞尿、管型尿;浮肿时有时无,一般不甚重,蛋白尿为中等量(24小时尿蛋白定量<3.5克)。无肾病表现。病人可有乏力、疲劳、腰酸痛、食欲减退、面色虚黄、苍白等,此型一般进展缓慢,常持续多年。

(2)高血压型,除一般慢性肾炎的共同表现外,突出的表现为持续性中度以上的高血压及心血管损害,常合并高血压眼底改变,严重时甚至视乳头水肿。此型肾功能恶化较快。

(3)急性发作型,在慢性过程中,由于某种诱因出现急性发作,在短期内病情急骤恶化,尿改变加重,甚至出现肉眼血尿,临床表现也加重。这些病人经过适当处理后,病情常可缓解,但也可因此而恶化,进入尿毒症阶段。

临床分型与病理组织分型间无相应的关系。相同的临床类型病例,其病理组织形态可完全不同。

慢性肾炎的治疗效果及预后与其病理变化类型有非常密切的联系,国际上将慢性肾炎按其组织病理变化分为:

(1)微小病变型;

(2)膜性肾病;

(3)系膜增殖性肾炎(其中包括IgA肾炎);

(4)内皮—系膜增殖性肾炎;

(5)系膜毛细血管性肾炎,又称膜增殖性肾炎;

(6)局灶性节段性肾小球硬化;

(7)新月体性肾炎。目前中国尚不能广泛地肾进行活检,故仅部分病人能明确病理分型。

几种常见病理类型的特点如表所示。

图 诊断和鉴别诊断

当临床上出现下列情况时应考虑慢性肾炎的可能。

(1)水肿伴尿检异常,包括蛋白尿、血尿、管型尿等。

(2)高血压合并尿检异常。

(3)疲乏无力、食欲不振、极度贫血等合并尿检异常。

(4)不明原因的血尿。

(5)在体检或其它疾病常规尿检时发现原因不明的尿液异常。慢性肾炎一般需做下列检查以明确诊断:

(1)尿蛋白定量及选择性指数测定或尿蛋白免疫化学分析。

(2)尿红细胞形态的鉴别,慢性肾炎一般为多形性。

(3)肾功能检查,了解有无肾功能损害。

(4)测量血压,检查眼底,观察有无高血压及眼底变化。

(5)血浆蛋白及血脂分析。

(6)作肾活体组织检查明确组织类型。

慢性肾炎的鉴别诊断:

(1)功能性蛋白尿,特别是体位性蛋白尿,在青少年中不少见。排除此种情况需做立卧位蛋白尿定性、定量及免疫化学分析。体位性蛋白尿不应该出现水肿、高血压及肾功能损害。

(2)排除继发性肾炎,如系统性红斑狼疮、糖尿病、药物或化学物质以及肿瘤引起的肾脏损害。

(3)与慢性肾盂肾炎区别。慢性肾盂肾炎不是肾小球疾病,而是间质性肾炎。慢性间质性肾炎很少引起大量蛋白尿,尿蛋白定量一般<1.0g/24小时,常伴有肾小管损害,如低分子蛋白尿、尿浓缩功能减退。尿红细胞形态,多数不是多形性的。 B超或肾盂造影常显示肾盂肾盏或单侧肾脏形态大小的变化。

(4)高血压性肾损害。慢性肾炎多发生在青壮年,高血压继发肾损害的发生年龄较晚。病史中高血压与蛋白尿发生次序的先后对鉴别诊断有一定意义。高血压继发肾损害时尿蛋白定量较低,红细胞管型少见,有尿检异常时,肾功能损害较明显,常伴有心、脑等其它内脏损害。

(5)急性肾炎。急性肾炎病程较短,常有血清补体降低,起病前有先驱感染,通常不存在长期持续的高血压,无眼底变化。

治疗

目前还缺少特效疗法,因此强调综合治疗。治疗的目的在于保护肾功能,使病人在长期慢性的过程中延缓出现肾功能衰竭。

(1)一般性治疗,有水肿、高血压或肾功能不全者,应注意适当休息,避免剧烈活动。若不存在失盐性肾炎,饮食中盐的摄入量应加以限制,强调给予高热量。蛋白质的摄入量根据肾功能的情况调整。有肾功能不全时,采用低蛋白饮食,要求蛋白质量少而精,即食用富含必需氨基酸的优质蛋白质(如鸡蛋白、牛奶、瘦肉等);若肾功能正常而尿蛋白量较多,则应增加蛋白质的摄入量。慢性肾炎病人抵抗力低,容易发生继发感染,如感冒、病毒感染等,导致病情波动,甚至诱发急性发作,应注意防范。应尽量避免应用有肾毒性的药物。

(2)对症治疗,利尿消肿可应用各种利尿剂,如双氢克尿塞、速尿、丁脲胺、安体舒通、氨苯喋啶等。若水肿严重,血浆蛋白甚低,常规利尿药效果不佳时,可适当输入血浆或白蛋白、右旋糖酐,通过增加血浆胶体渗透压,提高血容量,加强利尿,中药也有较好的利尿效果。

高血压的并存,可加剧慢性肾炎的病情,因此适当有效的控制血压,对减缓病情有重要意义。降压药的使用与原发性高血压的用药基本相同,区别在于有肾功能不全时对肾血流量有影响的降压药如交感神经阻滞剂等不宜使用。血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸及钙拮抗剂如心痛定可作为首选药物。

鉴于肾炎是一种免疫反应性疾病,根据其发病机理可采用下列治疗方法:肾上腺皮质激素;细胞毒类药物;雷公藤多甙或总萜片;抑制血小板凝聚药如潘生丁;抗凝剂如肝素、华法令;血浆置换疗法。这些疗法的效果在很大程度上取决于组织病理学改变。由于激素及免疫抑制剂都可能带来严重的副作用,因此在治疗中力求有病理学诊断,以减少盲目用药所带来的药物副作用。已发生肾功能不全和有严重高血压者,通常不宜用激素或细胞毒药物。