吞咽困难

咽食或饮水时费力,有梗阻或“发噎”感。同时可伴有疼痛,重者水也不能下咽。其原因可以是功能性的,也可以是器质性疾病,患者(尤其是年龄较大的患者)应尽早查出病因。吞咽动作是一种复杂协调的动作,可分为随意期及不随意期:

(1)随意期。食物在口腔内经过充分咀嚼及唾液的混拌后,固体食物变成滑润的食团,吞咽动作即开始进行。

(2)不随意期。分为两个阶段。第 1阶段是咽腔期,即当食物触及吞咽感受区后,刺激传入神经向脑干发出冲动,再由脑干通过传出神经引起一系列的反射动作。第2阶段为食管期,此期食管有2种蠕动。原发性蠕动起始于咽部,为连续的蠕动波,经食管到胃,咽下的食物大部分由这种蠕动送进胃内。继发性蠕动起始于食管本身,也是一种连续的蠕动,因残留在食管内的食物使食管扩张而诱发,直到将食管内的残存食物完全排入胃内才终止。

引起吞咽困难的常见疾病

主要有以下几种:

(1)炎症性疾病,如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、食管炎等。

(2)表现咽部梗阻的疾病,如咽部肿瘤、舌癌、食管癌、食管良性狭窄、食管异物等。

(3)神经、肌肉疾病,如脑干脑炎、假性球麻痹、重症肌无力、硬皮病、食管贲门失弛缓症。

(4)精神性疾病,如癔病、神经症。

临床表现

因病因不同、发生梗阻的部位不同,吞咽困难的临床表现各异(见表)。病人常可具体指出发生吞咽困难及感到不适或疼痛的部位,且与病变发生部位相吻合,此点对吞咽困难发生部位的定位诊断很有意义。

口腔内炎症病变引起的吞咽困难,在吞咽时常伴有痛感。面部神经麻痹,特别是两侧面神经麻痹时,食物积存在口腔两侧颊部,不利于吞咽,同时常伴有唾液分泌减少,味觉障碍,泪液分泌减少;舌下神经麻痹时,出现舌运动障碍,发生咀嚼、吞咽困难,同时也伴随构音障碍;舌咽、迷走神经麻痹时,则出现软颚麻痹、吞咽困难、呛咳、饮水自鼻孔流出、讲话有鼻音等;在真或假性球麻痹时,有舌咽、迷走、舌下及副神经功能障碍,发生舌肌、软颚、咽肌麻痹,而出现吞咽困难、咀嚼无力、饮食呛咳、液体食物自鼻孔流出,同时有发音及言语困难。

图

在舌、咽、喉部出现肿瘤时,除可以发生吞咽困难外,尚有因肿瘤压迫、侵蚀的部位不同,而产生的不同症状。

食管疾病引起的吞咽困难常感到胸骨后满胀及哽噎感,患者可指出发生哽噎的部位,从咽下后哽噎感发生的时间可以估计食管病变的部位,食管中段病变引起吞咽困难时,在吞咽后2~5秒出现,哽噎感的部位在胸骨下。食管下段病变引起吞咽困难时,吞咽后5~15秒出现,哽噎感的部位在剑突下。

因为神经、肌肉病变而发生食管运动功能障碍时,进食固体及液体食物都会出现吞咽困难,因食管癌、食管良性狭窄引起者,在开始时为吞咽固体食物有困难,而后吞咽液体食物也发生困难,特别是在食管癌时,严重者连水也不能咽下。

诊断及鉴别诊断

对吞咽困难者首先应区别是功能性还是器质性疾病引起。功能性者,发病年龄轻、吞咽困难时轻时重,症状出现与精神、情绪因素有关,病程长达几年至十几年,但无进行性加重现象,全身营养状态良好,体格检查、X射线钡餐食管造影检查及食管镜检查皆无异常所见。

吞咽困难的病因诊断需依靠病史、体格检查、实验室及其他检查。

病史

发病年龄、病程长短、居住地区、有无长期饮酒嗜好、起病诱因、吞咽困难的伴随症状等都应仔细询问,中年人发生进行性吞咽困难,而且初为固体食物,后为液体食物,首先考虑为食管癌。但若病程已超过1年,则食管癌的可能性不大。有长期烧心、反酸的病史,而后发生吞咽困难,无进行性加重现象,病程已1年以上,未发生严重吞咽困难现象,应考虑为食管炎,在食管炎时,吃过冷及过热食物或饮料可引起食管痉挛而使吞咽困难加重,在误服强酸或强碱后发生吞咽困难,为良性食管狭窄。

吞咽困难伴有咽部剧烈疼痛,见于扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿。在急性咽炎时,有时下咽也可引起较重的疼痛。咽、喉部白喉,口腔炎,溃疡等在吞咽时也出现疼痛。若在吞咽时发生胸骨下疼痛,见于食管炎、食管溃疡、晚期食管癌、食管异物、纵隔炎症等。

吞咽困难伴有呃逆者,病变可能在食管下端,常见于膈疝、食管贲门失弛缓症。

伴有哮喘、呼吸困难者,常由于纵隔肿物压迫食管与主支气管。饭后发生咳嗽,可能由于反流的胃或食管内容物的误吸,常见于反流性食管炎,咽、食管憩室,食管贲门失弛缓症。在大量心包积液时压迫食管可发生吞咽困难,也同时有呼吸困难。

伴有反流时,根据反流物的性质,可初步了解引起吞咽困难的病因。晚期食管癌反流物为粘液或血性粘液。由于食管下端梗阻(如食管贲门失弛缓症),反流物量较大,食管憩室反流物可有隔宿食物并有发酵后的腥臭味。

伴有缺铁性贫血时,见于普卢默—文孙二氏综合征,其临床表现的特征是缺铁性贫血,口腔、咽部、食管的粘膜萎缩,食管及贲门痉挛。也可能由于食管癌、食管溃疡长期小量失血所致。

伴有呛咳、构音困难、食管反流到鼻腔者,多为颅神经疾病所致。咀嚼无力、发音困难、呼吸困难、全身肌无力者,见于肌炎、重症肌无力。

伴有口腔干燥、泪少、关节痛等见于干燥综合征。

破伤风、狂犬病患者除吞咽困难外,尚有全身阵发性肌肉痉挛。

体格检查

应注意全身营养状态、有无脱水现象、左锁骨上淋巴结肿大等,面部表情如何,口是否能张大(硬皮病),口腔、舌、后咽部有无炎症表现,舌肌有无萎缩,舌活动有无障碍,软颚有无麻痹,有无味觉障碍,声带有无麻痹,吞咽动作是否正常,若怀疑有神经、肌肉疾病引起吞咽困难时,应注意检查有无病理体征,肌肉有无压痛,肌力情况如何。

实验室检查

应检查血常规,血沉,血钾、钠、氯、碳酸氢及尿素氮等。若吞咽困难为全身疾病的一个症状,则应作相应的检查,若为口腔病变引起,如扁桃体炎、白喉,则应作咽拭子培养,以确定病原体。

饮水试验

将听诊器放在剑突下,让病人饮水,经过8~10秒后,在剑突下应听到气过水音。若延长则表示有食管梗阻。

X射线钡餐食管造影

可以判断病变的部位及确定大部分食管病变的性质。在食管造影的同时应注意食管周围的器官病变,有无对食管压迫及侵犯。

食管酸灌注试验

可用于检查食管炎,其方法是由鼻管内注入0.1N 的盐酸,视能否诱发胸骨后烧灼感或疼痛,阳性者见于食管炎。

食管脱落细胞学检查

以食管拉网方法作食管脱落细胞学检查,对诊断早期食管癌较为适用,而且简便、易行,可用于大量普查工作。

纤维食管镜检查

目前应用最广、可靠性较大的一种检查方法,可以看到病变部位、性质,结合活体组织检查对确诊病变有很大的临床实用价值。

参考文章