小儿泄泻的诊断和治疗法则

泄泻是以脾胃功能失调,引起便次增多,大便稀薄或如水样,或伴不消化食物,或夹有黏液为主的病症。是小儿最常见的疾病之一,尤以2岁以下的婴幼儿更为多见,年龄愈小,发病率愈高。本病虽四时均可发生,但以夏秋季节较多,南方冬季亦可发生,且往往引起流行。

脾胃为后天之本,主运化水谷和输布精微,为气血生化之源。小儿 “脏腑娇嫩,形气未充”,因小儿运化功能尚未健全,其消化功能又有一定限度,且生长发育迅速,所需水谷精气较成人更为迫切,故易为饮食所伤;加之小儿对疾病的抵抗力较差,寒暖不能自调,乳食不知自节,一旦调护失宜,饮食不节,喂养不当,则外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,故以脾胃病症较为多见。伤及脾胃,极易导致胃肠功能紊乱,而发生腹泻。《育婴家秘》所说的 “脾常不足”,即是古代医家对小儿所以多见脾胃疾病这一生理、病理特点的概括。

1 病因病机

1.1 内伤饮食 乳食不节是小儿泄泻的重要原因之一,《医宗金鉴·儿科积门》谓“小儿养生食与乳,樽节失宜食积成,停乳伤食宜分析,因证调治保安宁”。小儿脾胃功能虚弱,神经系统对胃肠道的调节也较差,由于调护失宜,乳哺不当,饮食失节,或过食生冷瓜果或过早添加油脂类、粗糙食品,皆能损伤脾胃,脾伤则运化功能失职,胃伤则不能消磨水谷,宿食内停,清浊不分,并走大肠,因成泄泻。正所谓“饮食自倍,肠胃乃伤”。

1.2 感受外邪 小儿脏腑娇嫩,藩篱不密,易为外邪所侵,感受“风、寒、暑、湿、燥、火”之邪皆能引起脾胃功能紊乱而发病,盖脾喜燥而恶湿,湿易伤脾,使脾失健运,水湿相杂而走大肠,成为泄泻。古人有“无湿不成泻,湿多成重泻” “湿多成五泄”之说。又如“春伤于风,夏生飧泄 ”、“夏伤暑,秋伤湿”,明确指出了感受外邪以及温度、湿度变化与疾病的关系。泄泻虽有多种不同因素,但未有不源于湿者。夏秋季节,暑气当令,气候炎热,雨水较多,湿热交蒸,小儿更易感触而发病。暑热之邪,伤人最速,易耗津气,故每致热迫大肠,骤成暴泻;湿胜而濡泻,故夏秋季节之泄泻,多见者为湿热泻。另外,小儿喂养时的奶嘴、奶瓶等器具消毒不够,最容易发生泄泻。

1.3 脾胃虚弱 脾的功能是运化转输饮食中的营养物质,胃的功能是容纳消化吃进去的食物。先天禀赋不足,后天调护失宜,或久病迁延不愈,皆可致脾胃虚弱。脾虚则运化失司,胃弱则不能腐熟水谷,因而水反为湿,谷反为滞,清阳不升,易致合污而下,成为脾虚泄泻。久泄可以加重脾胃虚弱,不能将营养物质运送到全身,会导致其他疾病的发生。

1.4 脾肾阳虚 脾以阳为运,肾寄命门真火。若小儿禀赋不足,或久病、久泻,均可伤损脾肾之阳。命门火衰,水不暖土,阴寒内盛,水谷不化,并走大肠,而致澄澈清冷、洞泄不禁。盖肾为胃关,开窍于二阴,职司二便,如肾中阳气不足,则阴寒独盛,故令洞泄不止。此外,脾虚久泻尚可引起肝气犯脾,出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候;如久泻不止,脾土受伤,肝木无制,往往可因脾虚肝旺而出现慢惊风证;脾虚肺弱,肺易受邪则可出现面色苍白、咳嗽及便溏等证候。此证比脾胃虚弱病情更重,属于寒泻。一般多因小儿先天不足,或治疗疾病时过服苦寒攻伐之药,或大病之后调养不当,或久泄不止,损伤了脾肾之阳而形成。

此外,由于小儿具有“稚阴稚阳 ”的生理特点和“易虚易热”的病理特点,泄泻日久、治疗不当或不及时,暴泻伤阴,久泻伤阳,损伤气液,常呈现“ 伤阳”、“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证。

2 诊法

望、闻、问、切统称“四诊”,是中医诊断疾病的主要方法,在临床上这四个方面不可偏废,不可孤立地看待某一方面,应该四诊合参,相互配合。但由于小儿有其生理、病理特点,生长发育和病情反应均与成人有别,且乳婴儿不会言语,年龄较大的小儿也往往不能正确诉说病情,加上就诊时常啼哭叫闹,影响脉象气息,给诊断造成困难,所以历代儿科医家都很重视望诊、切腹。望诊,既察神态、症状、舌苔等整体情况,尤重肛门颜色、皱褶和大便性状等局部变化,以此作为诊断的主要依据。

大便溏泻夹有泡沫,色青或色淡绿,肠鸣辘辘,阵发哭闹者,多为邪蕴肠道;泄泻日久,大便绿色,水分多者,多为伤及脾阳;大便带黏液多者,多为湿邪较甚,实证多见,若虚证见此肛门口不红者多为寒热夹杂;大便呈蛋花样,色黄或淡黄,肛门口淡红者多属脾虚夹滞;大便时肛门疼痛,肛门口红裂者,多属热证;局部与整体症状不尽符合者,多属虚实夹杂之证;平素大便干稀不调,饮食稍有不慎即大便稀溏或伴腹痛隐隐者,均属脾虚之证;腹部膨隆,泻后胀减,按之硬且痛,叩之沉实者,属食滞;腹部虽胀而按之软,泻后胀不减,叩之如鼓者,属气滞;腹部凹陷,腹壁松弛,皮肤干枯,口渴唇燥,尿少,舌红少津者,为津液大伤;精神萎顿,面色苍白,四肢厥冷,腹凹如舟,泻下质稀如水而不臭,舌淡苔白者,则为泄泻伤阳。

其次,尿如米泔多为脾胃气虚;皮肤干枯,面色灰滞,精神倦怠,舌红少津,肛门皱褶松弛下坠,腹部凹陷,腹壁松弛,大便日行3~5次,状如鸭粪者,则是津液大伤;面色苍白无华,精神极度倦怠,额出冷汗,四肢厥冷,舌淡苔白,腹凹如舟,弹性消失,脱肛不收,便如稀水而不臭,或淡绿色夹有残渣者,则为阳气不足、脾胃虚寒之证。

再次,还可根据小儿腹泻引起上腭各部位的颜色变化来推测腹泻的寒热虚实。如腭前(位于上腭前部、门齿后部)、腭后(位于上腭部靠近咽喉处)均为深红色,二臼齿处(位于上腭两边臼齿处)黄、红色,中柱(指上腭中间从前至后的一条线)淡白,为实热型,如腭前、腭后均为粉红色,二臼齿处乳白,中柱乳白,为虚寒型,如小儿腹泻时,臼齿处乳白色且厚者,说明腹泻重,脾肾虚亏,病情重。

此外,古代医家还对人中、印堂等处的色泽变化,做了较详细的观察,人中色黄常属伤食吐泻,色黑病情较重。

3 治疗法则

3.1 去积消食法 按“伤食宜消”法则,伤食泻多采用此法。若乳积或鱼肉积滞者,应重用山楂、鸡内金;由谷类致积者,重用麦芽、谷芽;若积滞原因不明,而伴腹胀,应选用神曲、厚朴

3.2 导滞攻下法 按 “实则泻之”法则,临床上对实积可用此法。常用导泻药:大黄、枳实。

3.3 清热利湿法 由于外感暑邪、内蕴湿热引起腹泻,按“热则清之”法则,可采用此法。常用清热药:葛根、黄芩、黄连、银花、连翘、白头翁、马齿苋、鱼腥草、铁苋菜。因这类药物具有消炎、利尿、抗感染的作用,故临床上多用于感染性腹泻。

3.4 温中祛寒法 因寒冷引起腹泻,按“寒者温之”的法则,应采用此法。常用药:干姜、附子、吴茱萸、肉豆蔻。

3.5 健脾益气法 久泻必虚,按“虚者补之”的法则,常用本法。常用药:炒白术、怀山药、茯苓、炒扁豆、芡实、莲肉、党参、黄芪、炙甘草。

3.6 利水渗湿法 “湿胜则濡泄”,腹泻的治疗重视调中分利,而采用此法。常用利水渗湿药:茯苓、猪苓、泽泻、车前子。

3.7 涩肠止泻法 久泻肠滑不止,按“滑需固涩”法则,采用此法。常用固涩药:诃子、赤石脂、石榴皮、乌梅、罂粟壳。

3.8 行气消胀法 腹泻出现肠胃气滞,腹脘胀满时而采用此法,常用理气药:陈皮、木香、厚朴、砂仁、枳壳。

3.9 养阴清热法 泄泻日久,津液亏损,出现伤阴证候时,宜采用此法。常用养阴清热药西洋参、沙参、元参、石斛、乌梅、杭芍。

3.10 扶阳固摄法 泄泻日久,阳气衰微,出现伤阳证候宜扶阳固摄。常用扶阳药:附子、干姜、肉桂、补骨脂、益智仁。以上所举治泻十法,皆为常用之法。其中温、清、消、补法是主要的,特别是分利法在治疗腹泻时应用更广,如“清热化湿”、“祛寒燥湿”、“温中健脾利湿”等,因 “泻皆兼湿”、“治湿不利小便非其治也”。从临床实践来看,泄泻病机虽然变化多端,总不离乎脾伤积湿,治法初宜调中分利,继用芳香燥湿,虚者补之,寒者温之,有食积则消导,有湿热则清利,久必升提,滑须固涩。掌握辨证施治法则,则不致顾此失彼。但临床上寒、热、虚、实证候往往不是单纯存在着,如虚与寒、实和热多并存,故治法也不能截然分开,临床上须随证应变。此外,还应注意下列几点:(1)清热苦寒汤药,不可长期饮服,因过服苦寒,则损伤脾胃;(2)淡渗利湿之剂,不可用之过多,因淡渗分利太过,则招致津枯阳陷;(3)补虚药品,不可纯用甘温,因太甘则生湿;(4)固涩之剂,不可过早使用,因固涩过早,则积滞未消,余邪残留;(5)攻下之剂,不可多用,因攻伐过甚,则损伤元气,对体弱病儿更应慎用。

4 辨证论治

4.1 伤食泄 临床表现:脘腹胀满作痛,痛则欲泻,泻后痛减,粪便酸臭,或如败卵,呈黄绿色稀薄液状,夹有食物残渣或奶瓣,可有少许粘液,嗳气酸馊,恶心呕吐,不思饮食,睡卧不安,舌苔薄黄或垢腻。治以消食化滞,和中止泻。常用方剂为保和丸加减。

4.2 风寒泻 临床表现:腹部胀痛,喜温喜按,泻下泡沫状稀便,色淡黄,无明显臭味,肠鸣漉漉,口渴但不喜饮,或有恶寒、发热,鼻塞流涕,舌苔白腻,脉浮有力。治以疏风散寒,化湿和中。方选藿香正气散加减。

4.3 湿热泻 临床表现:腹痛阵作,烦闹不安,腹泻急迫,便下稀薄,水分较多,或如水注,粪色深黄而臭,或夹有粘液肛门灼红,口渴喜饮,食欲不振,恶心呕吐,肢体倦怠,发热或不发热,小便黄少,舌质红,苔黄腻。治以清热利湿,和中止渴。方选葛根芩连汤加减。

4.4 脾虚泻 临床表现:病程较长,泄泻时轻时重或时发时止,且常反复发作。多见食后腹胀,作泻,色淡不臭,夹有不消化食物残渣,平素食欲不振,面色萎黄,神疲倦怠,形体瘦弱,舌质淡,苔薄白。治以健脾益气,助运化湿。方选参苓白术散加减。

4.5 脾肾阳虚 临床表现:久泻不止,缠绵不愈,食入即泻,粪质清稀,无味,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色苍白,食欲不振,腹软喜按,精神萎靡,或有睡时露睛,舌质淡,苔薄白,脉象细弱。治以补脾温肾,调中止泻。方选附子理中汤合四神丸加减。上述腹泻,如果治疗不当或不及时,常可发生伤阴或伤阳变证。

4.6 腹泻伤阴伤阳   伤阴证临床表现:泻下无度,质稀如水,小便短少,或伴频繁呕吐,皮肤干燥,目眶、囟门凹陷,啼哭无泪,精神萎靡或烦躁不安,口渴欲饮,牙齿发干,口唇红绛,舌绛无津,或起芒刺。治以酸甘化阴,生津救液。方选连梅汤加减。

伤阳证临床表现:久泻或暴泻不止,便稀如水,面色苍白或青灰,神疲气弱,表情淡漠,哭声低微,气弱少动,四肢发凉,肤出冷汗,尿少色清,舌质淡,苔薄白,脉象沉微。治以温补回阳,救逆固脱。方选参附龙牡汤加减。

如患儿阴阳两伤,治疗时应当回阳、救阴并举,方用参附龙牡救逆汤合连梅汤加减。

5 预防调护

(1))出生几个月以内的应提倡母乳喂养,注意科学喂养,避免在夏季断乳,勿进难以消化食物。(2)注意饮食卫生,食品应新鲜、清洁,不吃变质食品,不要暴饮暴食。水杯及食具要消毒。(3)注意要加强保健,加强户外运动,以增强体质,注意气候变化,避免腹部受凉。(4)适当控制饮食,减轻脾胃负担。热天多喂水,忌吃生冷、油腻,多吃易消化食物。(5)对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。(6)保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。每次大便后,要用温水清洗臀部,并扑上爽身粉,防止发生红臀。(7)密切观察病情变化,及早发现泄泻变证。

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