[拼音]：dagujiebing
[外文]：osteoarthrosis deformans endemica
一种慢性地方性、多发性、退行性骨关节病。表现为四肢关节对称性增粗、变形、屈伸困难和疼痛。幼年发病者身材矮小。发病较晚者，临床症状出现于成年期，以软骨变性坏死为基本病理变化。发病年龄多在7～16岁，发病无性别差异。俗称“柳拐子病”。1849年俄国И.М.尤伦斯基在西伯利亚乌罗夫河流域发现多数侏儒，这是文献中关于本病的最早记载。1861年俄国医生H.И.卡申，1906年E.B.别克夫妇调查确定上述病例所患疾病是独立的疾病，并称之为乌罗夫病。本病又名卡申-别克二氏病。病因尚未明，一般认为是环境因素，包括环境生物因素和环境化学因素引起的疾病。本病曾流行于俄国西伯利亚东部及朝鲜北部长白山南麓。在中国流行甚广，主要分布在东北至西藏的一个狭长地带，包括黑龙江、吉林、辽宁、河北、内蒙古、北京、山东、河南、山西、陕西、甘肃、青海、四川、新疆、台湾等处的黄土高原及高寒丘陵地带。主要发病人群为以当地生产的粮食为主食的农业人口。这些地带的病例占全国病人总数的90％以上。1980年代初，中国经大面积普查发现患病人数高达176万。发病有明显年度变化现象，一般在春季症状加重。本病有下列流行特点：
（1）流行甚广，病区却呈灶性分布。轻重病区犬牙交错，病情梯度较大。甚至两村相隔一沟，沟的一侧为重病区，另一侧为非病区。
（2）从微地貌看，山梁上、沟边、塬边病情重，离沟边远的塬面病情轻。
（3）发病年龄小，一般为3～15岁儿童，手、足、踝发病率高。在陕西曾组织多学科大规模综合考察，规定以手部X射线照片检出阳性率为划分病区的依据。临床X射线检出，发病率在60％以上者为重病区。指骨近端(生长板软骨)损害出现的异常征象高，则病情活跃。若指骨远端（关节软骨）损害出现的异常征象高，则病情相对稳定。确诊靠 X射线照片检查。目前用服亚硒酸钠、换粮、改水等措施防治。
病因
仍有争论。主要有中毒和缺乏症两大学派，三种学说：粮食镰孢菌中毒说、饮水腐殖酸中毒说、生物地球化学说。
粮食镰孢菌中毒说1948年苏联Φ.П.谢尔吉耶夫斯基认为本病的致病因素是梨镰孢菌毒素。中国学者报道在大骨节病病区，雨季收割的小麦和玉米易发霉变质，受镰孢菌污染严重，认为尖镰孢菌(Fusariumoxysporum)能产生可疑致大骨节病的物质（含－NH基的小分子化合物，即挥发性盐基氮）。但研究又证明，镰孢菌产生的毒素对软骨细胞并无选择性损害作用。
饮水腐殖酸中毒说腐殖酸是水中有机物的主要成分。由水生生物物质降解产生或从水源周围的土壤中渗透而来。在中国吉林、黑龙江和陕西黄土高原地带特重病区，对不同类型的饮水进行考察，发病区饮水中的腐殖酸总含量，明显高于非病区，重病区和中等病区又显著高于轻病区;饮水中腐殖酸含量与大骨节病患病率和X射线检出率均有非常显著的正相关。因此认为腐殖酸可能干扰人体对无机元素的吸收和代谢平衡，是大骨节病发病的重要因素。
生物地球化学说1980年代初期，中国学者考察了自然环境中地质岩性、地貌、水文地质、水源、土壤、作物等因素与大骨节病的关系，以及主要环境因素，水、土、粮与人体代表物(人发)的微观化学组成的联系。考察结果表明：病区环境中水、土、粮和人发中硒的含量，普遍低于非病区，与病情有显著的负相关关系。因此认为低硒是大骨节病致病的主要因素。另外还发现，除低硒高钼外，还有低硒低铅、高镉低硒与营养因子、低硒与生物因子等复合因素。据此提出改良环境、提高生态食物链中的硒含量与改良饮水等防治方案。
病理
人体骨骼的发生有两种方式：
（1）颅骨为膜内成骨，即由骨膜直接成骨。
（2）全部躯干骨和四肢骨均为软骨内成骨，即软骨膜先形成软骨，然后骨化成骨。本病的主要病理改变是：所有软骨内成骨的骨骼均发生不同程度的软骨坏死。儿童发育期的骨，从骨端起有关节软骨，骺软骨，生长板软骨（骺板）和骨干。大骨节病儿童尸检病理证明：全身各部位软骨，包括四肢各骨的关节软骨，生长板软骨，骨端软骨，腕、跗骨软骨以及胸骨，锁骨，髂嵴，椎骨甚至颅底的软骨等均可受损。本病的病理改变有两种：
原发性病理改变即软骨退行性变，包括软骨萎缩、变性、坏死，属于软骨的营养不良性变化。骨发育期，软骨组织来源于软骨膜或间充质细胞，此处为软骨生发层；细胞经过分裂，形成幼稚软骨，此处为增殖层；然后细胞逐渐肥大，为肥大层。肥大细胞基质钙化后形成钙化带，钙化带下即软骨内成骨区。本病的软骨坏死主要发生于成骨区的肥大细胞层的附近，且多呈带状坏死。重者可发生大片坏死，并累及各层软骨组织，严重影响骨的发育生长，造成畸形。临床和X射线检查均无法确认这种原发性病变，只有病理检查才能看到。
继发性病理改变即软骨坏死后必然产生的修复和反应性增生。有下列几种变化：
（1）坏死病灶区的成骨障碍：是较早的继发改变。因为儿童发育期骨的生长非常迅速，软骨内成骨活跃。发生软骨组织局限性或带状坏死后，该坏死灶区即发生成骨障碍。因此X射线照片上可见骨的生长部位，特别是生长板软骨下的干骺端出现凹陷。若骨端和腕、跗骨及椎体软骨发生坏死，坏死部位的钙化带也会表现模糊、局部凹陷或缺损变形。
（2）坏死灶周围存活的软骨细胞增生，可形成大的软骨细胞团，以致坏死灶周围细胞数目及细胞间质增多，局部软骨组织增厚。关节软骨面凹凸不平，X射线照片上表现关节间隙宽窄不匀。
（3）病灶内坏死物质的吸收、移除、机化、钙化、骨化及反应性骨质增生，X射线照片上表现为病变凹陷周围有骨质硬化。
（4）随着软骨坏死物的吸收和反应性增生，滑膜组织也增生肥厚。晚期关节边缘和骨端骨质增生，蘑菇状变形，关节增大，本病因此得名。上述软骨坏死后的继发性病理改变都属修复性病理变化，这一系列变化均为X射线诊断的基础。
临床表现早期临床表现并不明显。当病情发展到直接影响患儿活动时，X射线所见已很严重。疼痛多数伴有手指末节弯曲、 手指歪斜（图1）。疼痛常为多关节、多发、对称或非对称性，症状多发生于手和踝关节。有的患儿只有手部的表现，手指末节弯曲，关节肿大。有的髋关节和踝关节体征明显，而手部却无明显异常。还有的患者髋关节屈曲挛缩，肱骨变短，关节增大，身体矮小，步态如鸭步。重症患儿有平足，足舟骨结节隆凸，足跟外翻，跟骨结节变短，行走时钩不住鞋，甚至降低或丧失劳动能力。
诊断和鉴别诊断
对生于流行区或迁入病区居住6个月以上的患者，才能作出大骨节病的诊断。在非病区，不能单纯根据临床表现或X射线所见来诊断大骨节病。
临床诊断早期诊断指征如下：
（1）症状，包括乏力、晨起握拳僵硬、关节活动不灵。
（2）体征，包括手指末节弯曲、弓状指、指节增粗、踝、膝关节疼痛。
晚期诊断指征为：关节有摩擦音，肌肉萎缩，关节增大，短指，腕、踝、膝、髋关节运动障碍，肘关节屈曲挛缩，骨关节畸形等。
X射线诊断大骨节病主要依靠X射线检查确诊。随发病年龄不同，婴幼儿、儿童和成人大骨节病的X射线表现也有差异。X射线检出率最高者为指（趾）骨，次为踝、腕、膝、肘、髋、肩、脊椎、骨盆等。
儿童大骨节病一般都根据手部 X射线照片确诊大骨节病。照片上可见以下病理变化。
（1）干骺端。是骨生长发育最活跃的部位。最早表现为生长板的钙化带变薄、中断、消失，随后在干骺端出现各种凹陷、硬化。包括锯齿状凹陷、单发小凹陷伴有局部骨小梁紊乱，亦可产生大而深的凹陷如盆形凹陷，伴有局部硬化或多层硬化线。随着时间的推移，多数患儿这种凹陷逐渐变浅乃至消失，凹陷底部的硬化也逐渐吸收。最后在干骺端松质骨内只遗留生长障碍线或恢复正常。另一部分患儿X射线片显示一种独特的表现:在干骺端凹陷的对侧，骨骺向凹陷内陷入，乃至发生骨骺早闭，骨骺嵌入干骺端形成锥形骨骺或瓶塞形骨骺。最终导致骨骼缩短畸形。这种变化发生的年龄越小，将来畸形起加严重，并保留终身畸形。
（2）骨端。指骨的远端，这个部位的软骨属于关节软骨，其成骨活动要比生长板软骨下干骺端的成骨缓慢得多。因此骨端软骨损害的异常征象出现较晚。早期表现为骨性关节面变薄、模糊、中断或大部分消失。严重者，骨端轮廓变为模糊、硬化，颇似烟头灰一样，故称“烟头”征。有的表现骨端关节面平直硬化、凹陷硬化、不整硬化、骨端缺损囊变。随后骨端硬化有所吸收，但不能恢复正常关节结构，最终导致关节粗大变形。
（3）骨骺。指骨近端的骨化核。早期骨骺周围的钙化带变薄、中断，关节面粗糙，凹陷硬化，骨骺外形不匀称，骨骺关节面硬化，只有少数患儿的关节面可逐渐变为光滑，但多数变为凹凸不平。
（4）腕骨。主要损害关节软骨，最早为腕骨骨化中心钙化带或关节面变薄、中断、模糊，随后出现局部凹陷、硬化，最终导致腕骨缺损、变形、腕骨拥挤等各种畸形。
婴幼儿大骨节病1960年代以来，中国各病区陆续报道了婴儿大骨节病的X射线表现，发病年龄最小的为3个月零7天。婴儿大骨节病的X射线表现与儿童大骨节病基本相似。主要表现为指、掌骨干骺端的凹陷硬化，骨骺和腕骨骨化中心尚未出现，故X射线照片无骨骺与腕骨病变，此点与儿童大骨节病不同。
成人大骨节病是儿童发育期大骨节病晚期修复的后遗畸形－骨关节病。全身各部位都可发生，形成多关节增生改变。临床和X射线的突出表现为骨节增大，椎体、骨盆和四肢大关节的骨端亦可发生骨质缺损、骨干缩短、关节变形 （图2）。
总之，大骨节病全身各关节都有不同程度的关节退行性变及继发增生性改变。这种改变是多发、对称而不均衡，特别是跟骨缩短是大骨节病区别于其他原因引起的关节退行性变的重要依据。
实验室检查血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶等活性增高，尿酸含量增高，肌酐减少。血硒、尿硒、发硒明显减少。�入赘孰�过氧化物酶活性明显降低。
防治
由于病因未明，防治方法亦不统一。主要防治方法有下列几种：
改水包括打深井，引泉入村，改良水质等。1970年代，中国吉林及其他病区大规模改水后，控制了病情的流行发展。但也有改水防治未取得效果的，如陕西永寿病区。
换粮黑龙江各大重病区，多年用换粮防治大骨节病，取得显著效果。陕西永寿重病区减少病区玉米在粮食中的比例后，也收到良好效果。
“改水、吃杂粮、讲卫生、补营养、吃海带骨头汤” 的综合防治法在发病率为66％、年新发病率为32％的陕西永寿等重病区进行这种综合防治试验，3年后，儿童中无一例新发病。
补硒包括口服亚硒酸钠片，食盐加硒，粮食作物喷硒及食用富硒食物。每片含亚硒酸钠1mg。3～10岁儿童每次服1片，11～13岁儿童每次服2片，每周1次，可连续服用1年。此方法曾在中国各大病区推广，收到良好效果。但硒对人体的安全剂量范围较窄，对体内硒的蓄积和排泄也难以控制。中国科学院生态环境研究中心往农田施用氮磷硒复合肥，植物将硒吸收，使之与自身蛋白质结合，转化为无毒的自然有机态硒。人食用这样的植物后，可吸收更多的硒。经在病区试用效果显著。
- 参考书目
- 莫东旭：近年西方对大骨节病的研究，见《中国地方病防治杂志》，3(6)，343，1988.