[拼音]：nanchan
[外文]：dystocia
分娩进展受到阻碍的现象。产力、产道和胎儿是决定分娩结局的3个主要因素，三者若协调而无异常即可顺利完成分娩（顺产），若任何一个或一个以上因素有异常，就可造成异常分娩（难产）。
产力异常
产力是将胎儿从子宫逼出的力量，以子宫收缩力为主。子宫收缩贯穿于分娩全过程，在第二产程，腹压（膈肌和腹壁肌收缩）和肛提肌的收缩力亦参与将胎儿逼出。若产道和胎儿因素均正常，则子宫收缩力对子宫颈口扩张和胎先露下降起决定性作用。正常宫缩具有节律性、对称性和极性，并有相应的强度和频率（见分娩）。宫缩失去节律性、对称性和极性，或强度频率有改变的现象称为宫缩异常，分为宫缩乏力和宫缩过强，又各有协调性与不协调性两种，临床上以协调性宫缩乏力最常见。
宫缩乏力多由几个因素综合引起，常见因素为头盆不称、胎位异常。因先露部不能紧贴子宫下段，因此不能引起反射性宫缩。精神因素（如临产后过度紧张）、子宫壁过度伸展(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、药物影响（如临产后过早应用镇静药物）均可影响宫缩功能。
宫缩乏力可按发生时间分为原发性乏力（产程一开始就表现为宫缩乏力）和继发性宫缩乏力（产程开始宫缩力正常，宫口开大3cm即活跃期后出现宫缩乏力）。协调性宫缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性，仅收缩力弱，故产妇不适较轻，而不协调性宫缩乏力失去正常的节律性、对称性和极性；产妇自觉持续腹痛，烦躁不安，检查发现胎位、胎心不清。除靠手摸宫缩了解宫缩强弱和持续时间以作诊断外，临床上多利用产程图协助诊断。宫缩乏力在产程图上可有以下表现：
（1）潜伏期延长，从临产开始至宫口开大3cm为潜伏期。正常初产妇约需8小时，若>16小时即为潜伏期延长。
（2）活跃期延长，从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。正常初产妇约需4小时，若>8小时为活跃期延长。
（3）活跃期停滞，指进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，诊断依据间隔2小时的肛门检查或阴道检查。
（4）二程延长或停滞，第二产程指宫口开全到胎儿娩出，初产妇应在2小时以内。若>2小时为第二产程延长。进入第二产程1小时而胎儿仍无进展，为第二产程停滞。以上 4种异常产程图所见可单独存在，也可合并存在。总产程超过24小时称为滞产。
遇宫缩乏力应认真分析造成的原因。若属头盆不称，应及时行剖腹产，若考虑有阴道分娩可能时应注意改善一般情况，鼓励产妇进食或静脉输液补充热量，人工破膜和催产素静脉点滴以加强宫缩，观察产程进展。
对不协调宫缩乏力者可用镇静药如哌替啶 100mg肌注，经过一段时间休息后宫缩有可能恢复节律性和极性。若宫缩不协调已影响胎心变化，则应以剖腹产结束分娩。
子宫收缩过强协调性的子宫收缩过强指子宫收缩节律性和极性均正常，仅强度过大。若头盆相称，产程在短时间内即结束。产程过快可引起产妇软产道损伤如会阴阴道裂伤或子宫颈裂伤；胎儿娩出过快，不能适应外界压力的突然变化，颅内血管易破裂，造成颅内出血。不协调的宫缩过强较少见，多因精神过度紧张或不适当应用催产素所造成。宫缩并非始自子宫角部，可能始自其他部位，节律不协调，极向倒置（子宫中部或下部收缩力强于底部），宫缩间歇时子宫壁不能完全放松。处理原则同不协调宫缩乏力。
产道异常
产道是胎儿经阴道娩出时必经的道路，包括骨产道（骨盆）和软产道（子宫下段、子宫颈、阴道），临床上以骨产道异常较为常见。
骨产道异常（狭窄骨盆）指骨盆的形态异常或径线过短。可分以下几类：
（1）均小骨盆，形态似正常女性骨盆，但各径线与正常值相比均至少小2cm，故骨盆各平面均较狭小。
（2）扁平骨盆，入口前后径缩短而横径正常，仅表现为入口平面狭窄。
（3）漏斗骨盆，骨盆两侧壁向内倾斜，状似漏斗，表现为中骨盆和出口狭窄。
（4）横径狭窄骨盆，较少见，与类人猿型骨盆相似，骨盆入口、中骨盆和出口的横径均缩短，前后径稍长。
（5）其他，外伤、脊髓灰质炎后遗症、骨软化症等造成的畸形骨盆，则失去正常的形态和对称性，更为少见。
诊断方法为仔细询问病史，注意患者童年时有无导致骨盆变形的疾病，对经产妇需仔细询问以往分娩情况。体格检查时要注意身材、步态、脊柱或下肢有无畸形，妊娠后期有无胎位异常或悬垂腹。骨盆测量包括外测量和内测量。1960～1970年代曾应用X射线作骨盆测量，方法比较精确，但产妇接受X射线对胎儿的远期影响尚未能肯定，故现在国内外均很少应用。
骨产道异常的处理依情况不同而异：
（1）入口狭窄，指骨盆入口前后径(真结合径)<10cm。如果真结合径为9.5～10cm（即对角结合径约12cm），足月胎儿双顶间径平均9.5～9.8cm，则胎儿若为枕先露，可以试产。若经过6～8小时有效宫缩，胎头仍未入盆，即表示试产失败，应行剖腹产术；若入口明显狭窄，应择期行剖腹产。
（2）中骨盆狭窄，内测量时觉骶骨前面平直，坐骨切迹<2横指，两侧坐骨棘间径<6横指（约10cm），则应疑中骨盆狭窄，但确诊较困难。中骨盆狭窄主要影响胎头内旋转，形成持续性枕横位或枕后位。若此时宫口已开全，儿头双顶间径已降至坐骨棘水平以下，可徒手将儿头转至枕前位后用产钳或胎头吸引器助产(见助产)。若儿头双顶间径仍在坐骨棘水平或以上，估计阴道助产困难时，宜行剖腹产术。
（3）出口狭窄，指出口横径(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和轻度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能试产。TO≤7cm时应测出口后矢状径(骶骨尖端至坐骨结节间径中点的垂直距离)，若TO加出口后矢状径之和<15cm或出口后矢状径<7cm，则足月胎儿不易经阴道分娩，宜择期剖腹产。
软产道异常如生殖道肿瘤（子宫肌瘤或卵巢肿瘤阻塞产道，宫颈癌影响宫颈口扩张或致大出血），生殖道畸形（双角子宫、阴道横隔、纵隔等阻塞产道或致胎位异常）较少见。早期妊娠检查时可及时发现，酌情处理。
胎位异常
除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位，均可造成难产。又分为胎头位置异常和胎先露异常。
胎头位置异常因胎头旋转受阻、俯屈不良或胎产式异常所致。
（1）持续性枕后（横）位，在分娩过程中胎头内旋转受阻，不能转为正常的枕前位，胎儿在枕部位于母体骨盆的后方（持续性枕后位）或位于母体骨盆的侧方（持续性枕横位）。常因骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力造成。依靠阴道检查可以确诊。处理参见骨盆狭窄段。
（2）胎头高直位，指在分娩过程中胎头入盆不屈不伸，胎头矢状缝位于骨盆入口前后径。原因不清，可能与骨盆形态、结构和大小异常有关。诊断主要依靠阴道检查，临产后往往出现产程异常如胎儿虽不大，但胎头不下降，过早出现胎头水肿（产瘤）等。骨盆异常造成者，多数应行剖腹产结束分娩。
（3）面先露，指胎头取极度仰伸姿势入盆，胎体反屈，枕骨靠近胎背，颏部远离胸部，挺胸弯腰呈S形。原因为骨盆狭窄、胎儿巨大、畸胎、子宫肌瘤、经产妇腹壁松弛使胎头仰伸或阻止其俯屈。诊断依靠阴道检查。颏前位（胎儿颏部位于母体骨盆的前方）时若无头盆不称或骨盆狭窄，宫缩力好，则有可能阴道分娩。颏后位(胎儿颏部位于母体骨盆后方)不能经阴道分娩，应行剖腹产术。
（4）额先露，指胎头以枕额径入盆，多数是暂时的，后来或胎头俯屈转成枕先露，或更仰伸而成面先露。若持续为额先露，则应行剖腹产术。
臀先露（臀位）指以臀部为先露的胎位。占足月分娩总数的2～4％，为最常见的异常胎位。由于胎臀小于胎头，后出胎头无法变形较难娩出，故臀位产儿死亡率较枕前位高3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，可有骶左前等6种胎位，又根据两下肢姿势分为伸腿臂位(单臂)，混合臂，足先露。妊娠28周前臀先露比较多见，30～32周多能自行转成头位，持续臀先露的原因尚不十分明确，可能与下列因素有关：子宫腔空间较大，肢体可自由活动（如羊水过多，经产妇腹壁松弛）；胎儿在子宫腔内活动过分受限（如双胎、羊水过少、腹壁紧张）；胎头衔接受阻(如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤阻塞产道)；子宫畸形（单角或双角子宫）或胎儿畸形(胎儿脑积水)。依靠腹部四段触诊，多数臀位病例可以确诊，少数病例可疑时可用肛查、阴道检查或超声检查以助诊断。若在30周以后仍为臀位可试行膝胸卧位，使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，增加臀位转为头位的机会。32～34周时可试行外侧转术助转胎。分娩期发现臀位，可根据产妇年龄、妊娠次数、骨盆大小、胎儿大小、是否存活和臀位种类综合考虑其分娩方式。臀位行剖腹产的指征为：
（1）骨盆狭窄，②胎儿体重≥3500克，③胎头仰伸，④足先露，⑤高龄初产(产母年龄≥35岁)或有不良产史，⑥妇产期合并症，如重产妊娠高血压综合症、胎儿窘迫、产力异常等。若臀位胎儿经阴道分娩，少数病例可自然分娩，多数病例需行臀助产（当胎儿臀部娩出至脐部后接产者协助娩出胎臂和胎头）或臀牵引（胎儿躯体全部由接产者行手法助娩）。助产时需注意宫口必须开全，胎儿脐部娩出后必须于8分钟内结束分娩，以免脐带受压过久，威胁胎儿生命，后出胎头切忌强力牵拉，以免造成颅内出血或臂丛神经损伤等产伤。
肩先露（横位）指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。占分娩总数的0.25％，是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，易发生子宫破裂，危及母子生命。肩先露的原因为胎先露下降受阻，如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大、经产妇腹壁松弛、羊水过多等。足月活胎横位，不可能经阴道娩出，临产后先露不能紧贴子宫下段和宫颈，缺乏对子宫的直接刺激，常出现宫缩乏力；对子宫颈口压力不匀，易致胎膜早破；破膜后羊水迅速外流，可伴有上肢和脐带脱垂；随着宫缩进一步增强，胎肩和胸廓一部分被挤入盆腔内，上肢娩出于阴道口外，而胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方，成为嵌顿性横位（忽略性横位，见图）。胎儿往往已死亡。为克服产道阻力，宫缩增强，子宫上段越来越厚，下段变薄且拉长，导致子宫破裂。有时分娩受阻，宫缩变弱，子宫呈麻痹状态。产程停滞，时间越长，感染越重，同样威胁产母生命。横位的诊断依靠腹部四段触诊，多数可确诊，少数可疑病例利用肛门检查、阴道检查或超声检查可确诊。妊娠后期发现横位，即应及时矫正。可选用膝胸卧位或外倒转术。分娩期发现足月活胎横位，未破膜或破膜不久，均行剖腹产；胎儿已死，无子宫破裂先兆者，可在子宫颈口开全时于全身麻醉下行断头术或除脏术;如果已出现子宫�日灼屏鸦蛞哑屏眩ザ渌溃嘤α⒓雌矢共酢�
小结
产力、产道、胎儿三因素互有联系，如骨盆狭窄常合并胎位异常或宫缩乏力，故宫缩乏力时需除外骨盆狭窄或胎位异常。临床上应强调仔细观察产程进展，及时发现异常，正确判断，这样才能处理得当。难产的处理原则为尽量减少并发症，使母儿得到最好的结局。