[拼音]：gouloubing
[外文]：rickets
以钙、磷代谢紊乱及骨化障碍为特点的疾病，主要表现骨质软化，骨样组织增殖，骨变曲变形。有许多类型。
按有无维生素 D缺乏可分为维生素 D缺乏性佝偻病(原营养性疾病)和非维生素D缺乏性佝偻病(多属代谢病或内分泌病)。
从生物化学的角度可将佝偻病分为1，25-二羟基骨化醇[1，25-(OH)2D3]缺乏和非1，25-二羟基骨化醇缺乏性佝偻病二大类。1，25-(OH)2D3缺乏性佝偻病除临床常见的维生素 D缺乏性佝偻病（单纯性佝偻病）外，其他类型并非由于维生素D缺乏，而是由于维生素D在体内(肝、肾)的代谢障碍，1，25-(OH)2D3生成不足。肝脏维生素D代谢障碍所致的佝偻病，如未成熟儿佝偻病、新生儿肝炎、胆道闭锁、慢性肝病所致的佝偻病以及抗癫痫物性佝偻病等。肾脏维生素代谢障碍所致佝偻病是由于原发或继发性的肾脏1-羟化酶系统缺乏使25－(OH)D3在肾脏内羟化成1，25-(OH)2D3的过程减少。维生素D依赖性佝偻病是原发性1-羟化酶缺乏所致。非1，25－(OH)2D3缺乏性佝偻病是由于先天和后天性肾小管病变使肾脏调节钙磷平衡和酸碱平衡能力降低从而影响骨骼的钙磷代谢，因此又称为效应细胞异常性或终末器官衰竭性佝偻病。这类疾病除有佝偻病表现外，还可有肾小管功能不良的临床和生物化学改变。
维生素D缺乏性佝偻病
体内维生素D不足引起的营养性疾病又称单纯性佝偻病，是最常见的佝偻病，一般提到佝偻病即指本病。是婴儿常见的全身性疾病，尤多见于 3岁以下的小儿。钙磷化谢失常和骨样组织钙化障碍，致使骨骼软化，产生畸形。病因主要是维生素D摄入，合成不足或吸收不良，致使1，25-(OH)2D3生成不足，引起钙磷代谢障碍。
（1）日光照谢不足，尤其是北方冬季出生的小儿，因天气寒冷很少接受日晒结果皮肤维生素D3生成不足。
（2）喂养不当，婴儿食物如牛奶、蛋类、谷类及蔬菜中维生素D含量一般不能满足小儿的需要。
（3）慢性呼吸道、胃肠道感染性疾病，肝肾疾患以及胆道梗阻可致维生素D吸收障碍或25-羟化、1-羟化障碍。
（4）长期使用抗痉挛药，可使维生素 D活性代谢产物分解增加。
（5）生长快，所需维生素D也多，故生长快的婴儿较年长儿发病率高。6～12个月的婴儿发病多，早产儿因体内贮存钙磷不足且生长又速，故极易发生佝偻病。其他因素如食物中钙磷含量不足或比例不适宜也是致病因素。人乳中钙、磷比例合适，故易吸收；牛乳中钙、磷含量虽多，但比例不适宜，故吸收差。谷类食物过多，其中的大量植酸在小肠与钙结合成不溶性的植素，也阻碍钙、磷的吸收。
发病规律新生儿生后若不补充维生素D3，则生后一个月即可出现维生素D缺乏症状。6～12个月发病最高，2岁后发病明显下降，3岁后很少发生，但在中国的内蒙古、东北 3岁以后儿童的发病率仍相对较高。山区发病率高于城市。
发病机理维生素 D可促进肠粘膜对钙的吸收和运输；促进近端肾小管重吸收钙磷，提高血钙磷浓度，减低尿液排钙磷量；又促进破骨细胞形成，使骨中骨盐溶解，提高血钙磷浓度，补充新骨形成所需钙的来源；又刺激成骨细胞促进骨盐沉积。当维生素 D缺乏时成骨细胞仍能合成骨基质和胶原纤维，但这些成分不能钙化，故临床上出现骨样增殖的体征。维生素 D缺乏对钙磷代谢和成骨都产生不良影响，肠道内钙磷吸收障碍使血钙血磷降低，血钙降低引起甲状旁腺功能代偿性增强，甲状旁腺素(PTH)使钙吸收增加，同时肾排磷增加（肾小管重吸收抑制）排钙减少(肾小管重吸收钙增加)，又加速旧骨的吸收。结果血钙维持正常或接近正常水平而血磷下降。维生素D缺乏时血钙磷下降，钙磷乘积<35。骨样组织成熟障碍，影响骨组织钙化，成骨细胞代偿性增加，骨样组织堆积，甚至骨再溶解，影响成骨作用。血碱性磷酸酶增高(在小儿碱性磷酸酶主要来自成骨细胞)。
临床表现早期多表现非特异性的精神神经症状，以后逐步出现骨骼表现。
（1）非特异性症状多发生在一岁以内的小儿。但生后一个月患佝偻病即可出现精神神经症状。主要是兴奋亢进，这是组织及血清钙降低所致。早期多表现为夜惊、夜啼、不安、烦躁、精神萎靡、哭闹、睡眠不宁、出汗(可能为植物神经功能不稳定)；枕部脱发形成枕秃（出汗多，发痒，枕部摩擦枕头所致）。活动期佝偻病患儿多表现迟钝，智力语言一般落后于正常儿（病情好转后可恢复）。病情进展后出现肌肉松弛，肌张力低下，致起坐延迟、站立步行迟缓。腹大，肝脾大，贫血，常有鼓肠和便秘以及可腹泄便秘交替，易患肺炎。
（2）骨骼改变。是本病的主要症状，变化的程度和发展的部位随年龄而异，一般生长比较迅速的骨骼部位病变比较显著。两侧额顶生长旺盛，钙化不全，骨样组织堆积，形成方颅，多见7～8个月的小儿。颅骨软化部位用手指按后可稍凹陷，松手又能复原(乒乓球感)，这可见于3～6个月的正常小儿，3个月以上仍有颅骨软化者为异常。前囟大，闭合延迟。胸廓肋骨与肋软骨交接处有骨样组织堆积而膨出，呈半球形，称为串珠，第7～10肋明显。肋骨软化后不耐膈肌的收缩力，膈肌附着处的肋骨被牵拉而内陷，形成哈里森氏沟（郝氏沟）；长期严重的佝偻病使肋骨变形，出现鸡胸、漏斗胸，影响呼吸。四肢、腕、踝部的长骨骺端软骨增生膨大，连成环状隆起，称为手镯，脚镯，6个月以上的患儿多见。下肢长骨钙化不足，可因负重而弯曲，形成“ O”型腿或“ X”型腿。背肌松弛可引起脊柱后突或侧突。
（3）血液生物化学改变。早期血钙正常或稍低血磷降低(正常血钙9～11mg/dl；血磷4～6mg/dl);碱性磷酸酶增高（正常值5～15博丹斯基氏单位），极期(活动期)血钙、血磷均下降，血磷降低尤明显。钙磷乘积为30～40或钙磷比值低于2为佝偻病可疑，乘积低于30者可助诊断。尿钙定性及定量检查均降低。
（4）X射线片表现。对诊断帮助甚大。反映相应的骨骼组织病理学变化。常规摄腕部正位像。早期钙化预备线模糊，长骨骺端轻度增宽。腕骨片表现尺桡骨下端增宽。晚期骨骺端呈杯状变形或毛刷状影，钙化预备带消失；骨质稀疏，骨小梁变相骨膜增厚，有时可见骨折或畸形；骨干脱钙，骨膜下有不钙化的骨样组织堆积，所以可见骨膜与骨皮质脱离。
临床分期分度按活动度将病期分为：
（1）初期。以非特异性神经精神症状为主，生物化学改变轻（主要为血清钙、磷低），骨骼改变不明显，X射线表现正常或长骨临时钙化带稍模糊。
（2）极期。神经精神症状表现明显，可有运动障碍。血清钙、磷下降，血磷下降明显，碱性磷酸酶升高。 X射线可见临时钙化带消失，骨骺软骨增宽，干骺端呈毛刷杯口状，骨骺改变程度不等。按骨骼畸形程度分为三度。轻度:有颅骨软化和轻度方颅，串珠等骨骼改变。中度：有中度骨骼改变如典型串珠及手镯、哈里森氏沟、鸡胸，轻中度下肢畸形、前囟闭合及出牙延迟。重度：严重骨骼畸形、鸡胸、下肢重度畸形，脊柱弯曲，骨折等；伴生长发育障碍，贫血及智力迟钝。
（3）恢复期。上述症状及体征减轻或接近消失，血清钙回升，碱性磷酶下降至正常，X射线检查见临时钙化带重现并致密增厚，骨干密度增高等。
（4）后遗症期。病已治愈，重度患者可留有不同的骨骼畸形及运动功能障碍，临床症状消失，血液生物化学检查正常，X射线检查正常或临时钙化带增厚。
诊断一般依据病史及体格检查即可诊断，必要时作化验检查或 X射线检查进一步确诊。
病史中注意询问喂养情况(如维生素D的来源是否充足)，居住环境、户外活动情况，�盖兹焉锸芬约笆欠窬谼治疗等。
鉴别诊断须与下列疾病鉴别：
（1）坏血病。生长迟缓、肋骨有串珠样改变，但其肿大不如佝偻病圆钝，凸起的内侧有凹陷，有典型的下肢肿痛并有出血倾向为其特点。
（2）先天性成骨不全。可有前囟增大，颅骨软化，四肢弯曲，畸形等改变。表现骨质脆弱，巩膜蓝色，多次骨折，可致四肢弯曲畸形， X射线摄片示骨质菲薄并有骨折和畸形。
（3）粘多糖病。外观似重症佝偻病，但智力低下，手呈爪状，躯干短、四肢长、关节较大，骨X射线及血生化检查可鉴别。
（4）软骨营养障碍。可有方颅、串珠、脊柱畸形，但此病长骨只能加厚，不能增长，以致四肢短粗、头大、骨 X射线示长骨两端膨大而短。
治疗目的在于控制活动期，防止畸形和复发。早期发现，早期治疗，综合治疗十分重要。
（1）活动期。一般治疗为加强户外活动，多晒太阳，注意营养，合理喂养，避免交叉感染，积极防治并发症。在药物治疗方面，初期每日口服维生素D，连服1个月，不能坚持口服者可肌肉注射维生素D2，连用1～2次，每次间隔1个月。极期每日口服维生素D1万～2万IU，连服1个月。不能坚持口服者可肌肉注射维D2，连用2～3次，每次间隔1个月。在上述维生素D治疗的同时，给予适量的钙剂，维生素C，B，A对改善症状，促进骨骼发育是有益的。治疗3个月不好转者应查找原因，切不可使用过多的维生素D以防中毒。
（2）恢复期。在夏秋季多晒太阳即可，冬季给予维生素D一次口服或肌注，以防来年春季复发。
（3）后遗症期。不需药物治疗。应加强体格锻炼，轻型骨骼畸形可自行矫正，严重者需外科手术矫形治疗。
预防加强卫生宣教。孕妇及乳母应经常晒太阳，体弱或缺钙者应服鱼肝油及钙剂。婴儿尽量争取母乳喂养，及时添加辅食，多晒太阳。血清25-(OH)D含量是机体维生素D营养状态的最好指标。为使婴儿血清25-(OH)D3保持在11ng/ml（正常范围低线）以上，可让婴儿晒太阳，若婴儿除裹尿布外全体赤裸，则每星期只需晒太阳30分钟;若婴儿穿衣服不戴帽子，每星期需晒2小时。对体弱儿或在冬春季，应用维生素D预防还是重要的方法。一般维生素D每日生理需要量为400～800IU，若不能保证生理需要可定期适当补充维生素D。一般北方小儿可给20～40万IU，南方小儿可给10～20万IU，于冬季一次口服或肌肉注射，高发病地区可在冬春季两次给药。美国于1936年制造了维生素D强化牛奶，收到良好效果。1987年7月在北京部分城区开始应用维生素A、D强化牛奶。内含维生素A2000IU/L，D400～600IU/L。
其他类型佝偻病
并非维生素 D摄入不足或合成不足所致，又可分为二类。有些症状似维生素缺乏性佝偻病，但又各有其特点。
其他1，25-(OH)2D3缺乏性佝偻病因各种原因致 1，25-(OH)2D3 缺乏，引起佝偻病症状。
（1）肾性佝偻病（肾性骨营养不良），由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全，出现继发性1-羟化酶缺乏，导致1，25-(OH)2D3生成减少而发病。由于血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进。可出现佝偻病、骨软化症、纤维性骨炎及肾软组织钙化，多伴有酸中毒。骨X射线检查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝偻病改变。血钙虽低，但很少见手足搐搦症，因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平。一般剂量的维生素D无效。
（2）维生素D依赖性佝偻病。常染色体隐性遗传病，多有家族史。为肾小管1-羟化酶缺陷。发病多在1岁以内，可有肌乏力，押搐，发病缓者可在成人期出现。除佝偻病改变外，血清 25-(OH)D3正常，PTH增高，尿磷增高，有氨基酸尿。用大量维生素D治疗反应好，用药后佝偻病可修复，但要终身维持。
（3）肝性佝偻病。慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在肝脏不能转化为25-(OH)D3，因此1，25-(OH)2D3生成减少，引起佝偻病。除佝偻病体征外，有肝病史及症状，用一般治疗量的维生素D无效。
（4）抗癫痫药物性佝偻病。长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激活肝脏一些酶，加速25-(OH)D3分解，使1，25-(OH)2D3生成不足。
非1，25-(OH)2D3缺乏性佝偻病与维生素D代谢无关。
（1）低磷抗维生素D性佝偻病。又称家族性低血磷性佝偻病。与维生素D代谢无关。是X染色体显性遗传病。多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运原发性缺隐所致。多在1～2岁发病。主要特点为重症佝偻病，骨痛，生长缓慢，低血磷，高尿磷，用一般维生素D治疗无效。
（2）肾小管酸中毒性佝偻病。分为近端型与远端型。近端肾小管HCO3重吸收障碍多为远端肾小管排泌氢离子障碍，以致产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙、钾、磷的吸收。有家族史。表现多饮，多尿，酸中毒，生长迟缓，呼吸急促，烦渴多尿及骨软化，易感染，佝偻病体征，低血钾表现及高尿钙。病久可有肾钙化结石及反复泌尿系感染。小量维生素 D和枸橼酸盐合剂治疗有效。
（3）范可尼氏综合征。常染色体隐性遗传病为先天多发性肾小管缺隐。近端肾小管对钙、磷、碳酸氢根、钾、钠、糖、氨基酸重吸收障碍，此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒，也可发生肾小管酸中毒。患儿多于4～6月发病，生长发育明显障碍，伴严重佝偻病，全身乏力，肝脾肿大，营养不良，多尿呕吐，脱水酸中毒，晚期肾功能衰竭。化验可见氨基酸尿、肾性糖尿、低血磷，高尿磷、二氧化碳结合力低、尿蛋白阳性。可用大剂量维生素D治疗，加用柠檬酸钾(枸橼酸钾)、柠檬酸钠合剂以纠正酸中毒（低钾则勿用含钾液）。继发性范可尼氏综合征则治疗原发病。
（4）胱氨酸性佝偻病，又称胱氨酸累积症。临床表现及生化检查似范可尼氏综合征。角膜、肝、肾、脾、淋巴结和骨髓内有胱氨酸沉着。
（5）脑眼肾综合征。智力与发育障碍，绿内障、白内障、代谢性酸中毒、蛋白尿、有肌酸尿、氨基酸尿、腱反射消失或减弱、肌力减退、尖叫及佝偻病表现。
- 参考书目
- N.R.Belton，Rickets-Not Only the“English Disease”，Acta Pediatr.Scand.323(suppl.)：68，1986.