[拼音]：shigexibaoliu
[外文]：pheochromocytoma
来源于肾上腺髓质嗜铬细胞和肾上腺外交感神经节残余嗜铬组织的肿瘤，是一种可治愈的继发性高血压病。其细胞分泌颗粒中的儿茶酚胺能被铬酸盐氧化，染成棕褐色，故称嗜铬细胞。当肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺并释放入血液中时，可引起发作性高血压和（或）持续性高血压并伴有代谢紊乱。嗜铬细胞瘤多为良性，恶性者不到10％。瘤体大小不一，从不足1g到数kg，但多数在100g以下，多为单个，也可呈双侧多发，后者在成年人中所占比例不到10％，且常与多内分泌腺瘤病Ⅱ型(MEN-Ⅱ)合并存在，但占儿童嗜铬细胞瘤的1/3。本病可发生于任何年龄，5个月至82岁均有报告，但以20～50岁多见，儿童约占20％。男女发病比率接近。嗜铬细胞瘤的发病率在高血压病人中为0.5～1％，虽比率不高，但严重者可危及生命，若能及早诊断治疗，可完全康复。若长期不能确诊，亦得不到手术治疗者，可发生心、脑、肾血管合并症，如脑出血、心力衰竭、心肌梗死等。此外，大量儿茶酚胺可直接引起心脏损害，心肌纤维发生退行性病变和坏死，出现儿茶酚胺心肌病，并可导致未手术病人的死亡。
病因与病理
病因尚不清楚。部分病人有家族史，有的病人可合并其他内分泌肿瘤，如甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症或垂体前叶肿瘤，称为多内分泌腺瘤病Ⅱ型(MEN-Ⅱ)，MEN-Ⅱ有家族史，为常染色体显性遗传性疾病。
本病90％发生在肾上腺髓质，10％发生在肾上腺外的交感神经节的残余嗜铬组织中。肾上腺髓质嗜铬细胞与交感神经节细胞共同来源于原始神经嵴细胞，在胚胎期交感神经节细胞与嗜铬细胞广泛紧密地相伴存在，但出生后肾上腺外的嗜铬组织大多退化消失，残留的少数嗜铬组织多沿腹主动脉靠近交感神经节分布，其中最主要的位于腹主动脉旁嗜铬体(祖克坎德尔氏体)，这是肾上腺外嗜铬细胞瘤的好发部位。从颈部的颈动脉体、胸腔的主动脉体到盆腔膀胱壁的交感神经组织，甚至睾丸均可发生，但95％的嗜铬细胞瘤好发于腹部。
临床表现
当肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺进入血液循环时，产生类似注射大量肾上腺素和去甲肾上腺素后的表现。肾上腺素与去甲肾上腺素的生理作用，是通过广泛存在于靶器官、组织及细胞膜上的 α，β肾上腺素能受体而实现的。去甲肾上腺素主要作用于α 受体，肾上腺素对 α，β受体均有作用，但不同组织的两种受体对肾上腺素的敏感性有差别。由于不同器官、组织存在不同的肾上腺素能受体，因而对儿茶酚胺产生不同的生理效应和临床症状。此外，因肿瘤分泌去甲肾上腺素与肾上腺素数量的比例不同，以及肿瘤分泌方式是阵发性的还是持续性的，而导致嗜铬细胞瘤的临床表现多样化，使各种症状单独或以不同组合的症群出现，而易发生误诊。
高血压有以下几种表现。
（1）阵发型高血压。为嗜铬细胞瘤典型发作的主要表现。由于肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺进入血循环，使周围血管强烈收缩，交感神经兴奋，血压急剧升高，病人突然出现剧烈头痛、心率增快（或因反射性迷走神经兴奋引起心动过缓）、呼吸急促、面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷、胸闷、恶心、视物模糊、精神紧张，儿童可出现抽搐和腹痛。每次发作持续时间长短不一，可为几分钟到几小时，甚至长达一整天或数天，亦有每日反复多次发作。发作后症状消失，血压下降。发作间歇期可无任何症状，血压正常。开始每数周或数月发作一次，以后间歇期逐渐缩短，发作渐频繁。有时可有某种诱因如外伤、手术疼痛刺激、寒冷、饥饿、过度劳累、情绪激动、体位变换、挤压腹部等，但也常见无明显诱因者。多数发作可自行缓解，各种降压药无明显效果。也有一次发作即危及生命者。
（2）持续型高血压。此类病人可经过阵发型高血压阶段，发展至持续型高血压，也可一开始即呈持续型高血压，主要因嗜铬细胞瘤持续分泌儿茶酚胺所致。如肿瘤持续分泌大量的肾上腺素及去甲肾上腺素，则除有高血压外，尚有高血糖及代谢率增高的表现。
（3）持续型高血压伴阵发性升高。因肿瘤持续分泌儿茶酚胺，并伴有阵发性分泌增多，故在原有高血压基础上呈阵发性增高并伴有症状的加重。有一部分病人，病情发展迅速，呈急进型高血压并有严重并发症。
也有部分病人发生低血压、休克或高血压和低血压交替出现的嗜铬细胞瘤危象发作，对这类病人应立即抢救。有的病人因血压急剧增高及颅内血管强烈收缩，可出现高血压脑病表现。
心脏表现大量儿茶酚胺可直接损害心肌，使心肌细胞退行变性、坏死，出现儿茶酚胺心肌病，心肌严重受累时可诱发左心衰竭。有的病人还可发生心律紊乱，甚至心肌梗死。
代谢紊乱儿茶酚胺分泌增多，可拮抗胰岛素的作用，引起糖代谢紊乱，出现糖耐量低减甚至糖尿病。由于儿茶酚胺有促进脂肪分解的作用，引起脂肪代谢紊乱，病人多消瘦。大量儿茶酚胺释放，促进代谢亢进，可引起低热，有的可表现为持续高热。
消化系统表现在高血压发作时常有恶心、呕吐、腹痛等症状，由于儿茶酚胺使胃肠道粘膜血管收缩，肠蠕动及张力减弱，可出现顽固性便秘甚至结肠扩张，还可发生胃肠道壁内血管增殖性及闭塞性动脉内膜炎而引起肠梗阻、溃疡、出血、穿孔、腹膜炎等。若肿瘤位于盆腔内，则大便时可诱发血压升高及儿茶酚胺分泌过多的表现。本病合并胆石症的机会亦较多，其发生率可达20％以上。如肿瘤较大则腹部可触及肿块，在按摸肿块时，约半数病人可引起发作。肿瘤内有出血或坏死者，其相应部位可有腹痛。
泌尿系统表现若病程久且较重者，肾血管受损，晚期可出现肾功能衰竭。若肿瘤位于膀胱内，则可出现排尿时或排尿后发作性血压升高，部分病人可有无痛性血尿。
嗜铬细胞瘤病人发作时还可有头痛、失眠、烦躁、焦虑等神经系统表现及白细胞增多等血液系统的改变。
诊断
对发作性高血压或血压大幅度波动的病人、患高血压的儿童、高血压伴有高代谢或糖尿病者、以及疑为多内分泌腺瘤病或有嗜铬细胞瘤家族史者，均应考虑本病。在全面分析临床资料的基础上，可做下列进一步检查。
血、尿中儿茶酚胺及代谢产物含量的测定嗜铬细胞瘤发作时，血、尿中儿茶酚胺含量显著增高，其代谢产物3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸 (VMA)、甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素 (NMN)在尿中的排量也明显增多。故收集24小时或发作时4小时尿液予以测定，如尿中肾上腺素和(或)去甲肾上腺素排量显著增高，VMA、MN及NMN的排量也增多，则有肯定诊断意义。但如是阵发性高血压者，由于发作时间短，尿中儿茶酚胺被全日尿量所稀释，故测定可正常。如儿茶酚胺降解酶的生物效能减弱或消失，则可出现儿茶酚胺排量明显增多，而VMA排量正常。发作时测定血中儿茶酚胺含量及通过下腔静脉插管分段取血测定不同部位的儿茶酚胺含量，对于诊断及肿瘤的定位诊断均有较好价值。
药理试验主要有两种：
（1）激发试验。适用于阵发型高血压病人间歇期，对持续性高血压或年龄大者，不宜做此试验。必须做时采用静脉注射胰升糖素 1mg或酪胺1mg做激发试验，副作用较少。如血压升至22.7/14.7kPa(170/110mmHg)以上则联合做酚妥拉明试验。
（2）阻滞试验。适用于持续型高血压和阵发型高血压病人的发作期以及组织胺试验阳性时血压>22.7/14.7kPa (170/110mmHg)的病人。静脉快速注射酚妥拉明5mg，如注射后2～3分钟内血压明显下降，较注射前降低4.67/3.33kPa(35/25mmHg)并持续 3～5分钟以上者为阳性。此试验受许多因素影响可出现假阴性或假阳性结果，也偶有血压下降过低的危险，故试验中应静脉点滴生理盐水，密切观察并做好应急准备。
定位检查诊断嗜铬细胞瘤80～90％在肾上腺内，如能判断去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌比例，则对肿瘤的定位有帮助。如以肾上腺素分泌为主，则肿瘤多位于肾上腺或腹主动脉旁祖克坎德尔氏体内；如分泌去甲上腺肾素为主，则肿瘤可位于肾上腺、腹腔内或腹腔外。
B型超声波、CT扫描及磁共振成像(MRI)为无创伤性检查，阳性率较高，且较安全。对上述检查阴性的患者，可经下腔静脉插管分段取血测血儿茶酚胺水平进行定位诊断。近年来用131I-间碘苄基胍(131I-MIBG)闪烁定位，可发现肾上腺外及CT扫描等不能显示的小肿瘤。
治疗
确诊后应及早手术治疗，以防止病情突变而引起的严重后果。需口服酚苄明做术前准备，以降低血压，扩张血管，增加血容量，防止或减少术后低血容量休克的发生。对个别已有心脏合并症的病人，需服药较长时间，充分做好术前准备，以保证病人的手术安全。如用酚苄明后，心率明显增快，可酌情短期加服β-受体阻滞剂，近年来由于重视术前药物准备及手术技术、麻醉、输血、补充血容量等条件的改善，手术并发症及死亡率已显著下降。
对恶性肿瘤及不能进行手术切除者，可长期服用酚苄明或酪氨酸羟化酶抑制剂──α－甲基酪氨酸治疗，以控制症状发作，后者可减少儿茶酚胺的合成。也有报道用131I -MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤可使肿瘤缩小及症状改善。
- 参考书目
- G .S .Sheldon et al.，Diagnostic Evaluation of Phecchro mocytoma，Endocrinol.& Metab. Clin. North Am.，17(2):397～414，1988.