[拼音]：shenbing zonghezheng
[外文]：nephrotic syndrome
一组肾脏疾病时常见的临床表现。H.A.克里斯琴于1932年首先应用这一名称来概括因多种肾小球病理损害所致的严重蛋白尿及其相应的征候。其基本表现包括：
（1）大量蛋白尿，“大量”是一人为的界线，目前最为通用的界线为≥ 3.5g/24h/1.73m2体表面积。临床上成年病人常省略用体表面积纠正。
（2）低白蛋白血症(≤3.0g/dl)。
（3）水肿。
本综合征主要由肾小球疾病所致。经合理治疗后部分病人可获缓解或痊愈，是肾小球疾病临床表现中治疗反应最好的一组。
发病机理正常人肾小球毛细血管丛具有滤过血液、形成原尿的功能。原尿与血液成分之差别在于：肾小球毛细血管丛阻挡了血液中有形物质（红、白细胞、血小板等）及分子量大于68000道尔顿的蛋白分子，起着半透滤膜的作用。这一物理阻挡作用通过二方面起作用：
（1）通透性与基膜上滤孔之半径平方及总的小孔横切面积呈正比；与基膜之厚度呈反比──即“分子筛”的作用。
（2）近10年组织化学研究表明，肾小球基膜之蛋白多糖及上皮细胞之涎蛋白成分使组织表面构成阴电荷层，与血浆中带阴电荷的蛋白分子呈同性相斥而起“电子筛“（电荷屏障）之作用。应用分子清除组分研究表明，当肾小球血管丛之阴电荷浓度由 160mmol/L降至 100mmol/L时，血浆白蛋白之清除指数增高2个数量级;而当滤膜孔径由500nm增至1000nm时，其清除指数才增加5倍，表明电荷屏障在蛋白尿之发生中有着更主要的作用。肾病综合征的某些病理类型，如微小病变型肾病，其肾小球毛细血管丛本身没有明显的结构改变。此种患者蛋白尿之形成与肾小球组织化学变化而致所携带的阴电荷下降有关。白蛋白（分子量 69000道尔顿、pH4.5～5.2）于正常情况下恰好通过电荷屏障所阻挡，于电荷屏障消失时漏至原尿中，原尿中白蛋白数量超过近端肾小管回吸收能力时，则由尿液排出，呈选择性蛋白尿。其他一些病理类型的肾炎（如膜性肾病后期、膜增殖性肾炎等）除电荷屏障外，因毛细血管丛形态学病变破坏分子屏障，除白蛋白外其它大分子球蛋白（IgG等）亦自尿中排出，呈非选择性蛋白尿。
大量蛋白尿是引致低蛋白血症（特别是低白蛋白血症）的直接原因。但是，肾病综合征时机体的蛋白质代谢是一个复杂的过程：除尿蛋白丢失外，部分病人胃肠道丢失白蛋白；另一方面，肝脏代偿性合成白蛋白增加，肾外白蛋白的分解过程下降，丢失与代偿两方面比较，前者超过后者，机体呈负氮平衡；给以高蛋白摄入时可转为正氮平衡，表明机体处于蛋白质缺失状态。随着每个病人代偿能力不同，低白蛋白血症的程度与其蛋白尿的程度不相平衡。低蛋白血症可进而引起肾病综合征的一系列重要的病理生理改变：除低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降导致水肿外，还有免疫球蛋白、补体因子，一些与微量元素相结合的蛋白（如：转铁蛋白、铜蓝蛋白、锌结合蛋白等）、与激素相结合的蛋白（如：甲状腺素结合球蛋白，皮质素结合蛋白，25羟维生素D3结合蛋白，前列腺素结合蛋白等）及抑制凝血因子（如ATⅢ）之下降，导致患者对感染的抵抗力下降，一般营养及代谢状态下降及高凝状态。
传统的观点认为肾病综合征时水肿的发生与血浆白蛋白水平下降、血浆液体渗透压下降有关，是一种低血容量的水肿，而水与钠的潴留系继发的因素。近年的研究表明，一些肾病综合征患者的血容量不降低，反而呈正常或高容量状态。这些病人水肿是原发性肾性钠潴留的结果，肾小球滤过率下降（与肾脏低灌注及血管紧张素Ⅱ的作用增加有关）及肾小管（主要是近端肾小管）对钠的再吸收增加综合作用使循环血容量增加，血管内静水压上升。根据斯塔林氏定律：毛细血管内血浆与组织间液的液体交换率是由静水压与渗透压的平衡决定的，主要取决于血液的静水压和血浆蛋白（主要是白蛋白）形成的胶体渗透压。故血浆胶体渗透压下降或静水压上升均可导致血管内液体向组织间液移动，出现水肿，甚至体腔积液。肾病综合征时常出现血胆固醇、甘油三酯、磷脂明显增高。低密度及极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白正常或稍有下降。其发生与肝脏合成增加及分解代谢下降有关。某些继发性肾病综合征不伴有血脂之变化。
分类肾病综合征作为一组临床征候群，不是疾病的最后诊断，应找出病因给予针对性的治疗。其病因分为原发和继发两大类。
各种原发性肾小球疾病是构成肾病综合征的主要原因。临床上分为：
（1）仅以肾病综合征为其临床表现者，又称为单纯性肾病综合征、肾小球肾病、或肾病综合征的单纯型（Ⅰ型）。
（2）除肾病综合征外还伴有血尿（镜下或肉眼）和（或）高血压和（或）肾功能损害。又称为肾炎性肾病综合征或肾病综合征肾炎型（Ⅱ型）。
根据其病理改变的类型，在中国引起肾病综合征的原发性肾小球疾病主要有：微小病变性肾病（占小儿肾病综合征70～90％），系膜增殖性肾炎（非 IgA型，为成年人原发性肾病综合征的主要原因），膜增殖性肾炎，膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。而欧美各国之分布顺序与中国不同：膜性肾病占中年人肾病综合征50％，而系膜增殖性（非 IgA型）肾炎很少见。造成这种差别的原因尚待研究。其他原发性肾小球疾病如：急性感染后肾炎、急进性（新月体型）肾炎、IgA 肾病等也都有肾病综合征之表现，但不是这些病的主要特征性表现。
继发性肾小球疾病约占肾病综合征病因的25％。疾病种类繁多。青少年常见病因为系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，家族性、先天性肾炎；中年以上者为糖尿病肾小球硬化、肾淀粉样变。其他如过敏、感染等有关因素引起之继发性肾病综合征则无年龄分布之特点。
临床表现和诊断水肿是本综合征的主要表现。单纯性肾病综合征者常呈全身广泛性水肿，伴胸、腹腔甚至心包积液；肾炎性肾病综合征者常于起病时以颜面浮肿为著，以后发展至全身水肿。此与心脏病和肝硬变时的水肿不同。在水肿的发展过程中，由于肾血流量下降，原尿生成减少，常伴少尿。此时，血尿素氮及肌酐相应升高，实为肾前性氮质血症。随着利尿、氮质血症可自行纠正。有些病例呈现程度不一的高血压，这取决于引起肾病综合征的肾小球疾病的类型。在单纯性肾病综合征时，低白蛋白血症引起血容量下降，表现为低血压，特别是体位性低血压，患者于直立时头晕、甚至晕厥，脉压差水，脉搏细小无力。
尿蛋白含量在3.5g/d以上，尿蛋白选择性测定可通过电泳法及分别测定数种不同大小分子量之蛋白质来计算其比值。前者较简易，可行，但因蛋白质电荷和分子量之间无密切关系，只能根据蛋白电泳成份主要为白蛋白粗略判断为选择性蛋白尿。选择性蛋白尿者一般对皮质激素治疗反应佳、预后好。尿沉渣改变之特点及肾功能受累的程度取决于肾小球病变的不同病理类型。镜下或肉眼血尿（变形红细胞尿）常见于肾小球炎症病变如系膜增殖性肾炎（IgA或非IgA型）、急性感染后弥漫性内皮系膜增殖型肾炎。若同时伴有进行性肾小球滤过功能损害，除上述疾病之重型外，常见于膜增殖性肾炎、新月体型肾炎等重症肾小球弥漫性炎症。
单纯性肾病综合征时，可出现肾小管（特别是近曲小管）功能损害。表现为:尿β2微球蛋白及溶菌酶等小分子蛋白增多，肾性糖尿和（或）氨基酸尿、失钾倾向，尿中含多数肾小管上皮细胞等。上述变化可能由于近曲小管回吸收原尿中之白蛋白微粒负荷过度导致形态及功能改变。
除血浆白蛋白低于3.0g/dl外，常伴有 α2(糖蛋白)及β（脂蛋白）增高。γ球蛋白常见减低，若升高则提示系统性红斑狼疮等继发性病因的存在。血脂之改变对诊断及预后意义都不很大。慢性肾病综合征长年高血脂症可导致肾小球进行性硬化，并使早年发生广泛性动脉粥样硬化的危险性提高。
肾病综合征的确切病因诊断需依赖肾穿刺病理学检查及临床检查相结合进行综合分析。
治疗包括一般治疗和特殊（皮质激素及细胞毒类药物）治疗。对前者不可忽视，对后者不可滥用。
一般治疗包括：利尿消肿，提高血浆蛋白浓度，防治合并症。除严重低蛋白血症及肾功能衰竭外，应用一般排钠性利尿剂即可取得满意效果。严重低蛋白血症时给予补充血浆蛋白或血浆代用品以提高血浆胶体渗透压，同时伴用利尿剂即可收效。由于患者自尿液中丢失大量蛋白，故维持血浆白蛋白浓度较困难。反复补充血浆白蛋白及血浆制品，疗效短暂，进入机体后即被分解代谢，且价格昂贵，故不足提倡作为维持血浆蛋白之用。高蛋白食谱及配合应用健脾补气中药对促进肝脏白蛋白合成代谢有益。
感染、静脉血栓及营养不良为肾病综合征的主要合并症。在治疗过程中应注意观察这些合并症的早期征兆，及时给以相应处理。
相当一部分肾病综合征患者对肾上腺皮质激素及细胞毒类药物有较好的治疗反应，皮质激素用药过程必须注意：用量要足、维持足量时间、撤药要慢。特别要注意撤药至10～20mg/d时病情易反跳。细胞毒类药物长期应用后破坏 T细胞对肿瘤细胞的免疫监护作用，使恶性肿瘤的发生率明显提高。故对此类药物之使用应有限度，超过限量后并不能提高疗效。由于另有相当一部分疾病于皮质激素及细胞毒类药物治疗后不能消除或减少尿蛋白或单以此二种药物不足以控制病情，故应用上述规范化治疗后尿蛋白量不减，肾功能不见好转者，应给予肾穿刺活检，根据病理类型调整治疗方案。
