糖尿病肾病中医药研究进展 (pdf)
【摘要】 糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，属中医学“消渴”、“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴。从近年来中医药治疗DN的状况看来，在改善患者临床症状、降低尿蛋白、延缓肾功能恶化方面有很大的优势。本文对近10年国内主要期刊杂志中DN相关资料从治疗机制研究、中医病机研究、中医药治疗研究等方面进行了综述。
【关键词】 糖尿病肾病；中医药研究；综述
糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，属中医学“消渴”、“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴。早期病变为尿中排出微量白蛋白，继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能衰竭，病情发展到尿毒症期则会危及生命。通过近年来中医药治疗DN的状况看来，在改善患者临床症状、降低尿蛋白、延缓肾功能恶化方面，中医药治疗有很大的优势。现就近年来中医药治疗DN的研究现状作一综述。
1 中医药治疗DN机制研究
1.1 减轻DN早期肾小球高滤过、高灌注 黄芪可使糖尿病早期肾皮髓质NO合成酶表达明显降低，部分纠正其肾脏高灌注、高滤过［1］。大黄主要通过加速尿素氮的排泄而不是降低尿素氮的产生从而能显著提高肾小球滤过率［2］。六味地黄丸有明显减少DN早期尿微量白蛋白排泄率的作用［3］。
1.2 降低血糖、血脂 通过药理研究证明：牛子提取物有显著而持久的降低大鼠血糖的作用［4］。大黄对血浆脂质浓度作用与降低甘油三酯、总胆固醇浓度有关，改善脂类代谢从而防治DN的发生发展［5］。黄芪、太子参能促进细胞能量代谢，使糖尿病患者的环磷腺苷升高，促进蛋白质的合成，从而降低血糖，改善机体对抗原的清除率［6］。
1.3 改善微循环，抑制血小板黏附和聚集，降低血液粘滞性，改善肾功能 张永华等［7］通过实验观察发现糖尿病有肾脏病变者较糖尿病无肾脏病变者全血粘度、纤维蛋白原浓度、红细胞电泳时间明显增加，为糖尿病肾病有瘀提供实验依据，以桃红四物汤治疗可改善其血液流变学。川芎、丹参、赤芍、当归活血通络，对血液流变学及其他血凝指标监测有明显改善作用，使微循环血流显著加快，毛细血管网开放数目增多，有利于增加肾脏微循环血流灌流及侧支循环的建立，使受损的肾小球基底膜和肾小球硬化得到修复�透纳疲佣指瓷龉δ埽�8］。三七总甙有明显降低血粘度，降低血脂，改善血液循环，降低毛细血管通透性及促进血液流动和抗血栓作用，可显著改善机体微循环［9］。川芎嗪在降低蛋白尿的同时能显著降低内皮素1（ET1）水平，具有降低血粘度，改善微循环，抑制血小板激活、聚集，抗血栓形成和抗氧自由基作用［10］。
1.4 清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机体的损害 黄芩对DN功能和结构的改善，其机制是多方面的，但减轻自由基代谢紊乱，抑制脂加氧酶，从而阻断血管紧张素Ⅱ的作用及抑制醛糖还原酶，是其主要作用机制［11］。活血化瘀中药有抗氧化作用，能纠正自由基代谢紊乱，同时有抑制组织蛋白质糖基化反应的作用，能够减少蛋白尿，减缓肾衰进程［12］。
1.5 影响肾系膜细胞增殖，抑制肾代偿性肥大 动物实验表明黄芪可明显降低TGF-β水平，从而影响肾系膜细胞增殖，对DN产生保护作用［13］。野黄芩甙元可能通过降低肾组织局部内皮素(ET)及转化生长因子β的含量起到对DN的保护作用［14］。雷公藤多甙能抑制TGF-β的合成，降低血、尿TGF-β水平，阻断或拮抗TGF-β［15］。野黄芪甙元是从中药灯盏花中提取的有效成分7-甲氧黄芪素，它具有蛋白激酶C(PKC)的抑制作用［16］。灵芝治疗早期DN的疗效可能与其抑制肾组织TGF-β1mRNA的表达有一定的关系［17］。大黄能使肾小球内多肽生长因子表达下调，从而抑制肾脏肥大［18］。
2 DN中医病机研究
关于糖尿病肾病多数学者认为消渴日久，缠绵不断，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝、脾、肾，而与痰、瘀、水等病理产物密切相关，DN初期阴虚为主，阴损及气，气阴两虚；后期阴损及阳，阳虚为主，阴阳两虚；血瘀可贯穿DN全过程。屠伯言、吴圣农认为糖尿病肾病临床常见有两大类型，认为脾肾阳虚型系消渴久延，阴损及阳，命门火衰，脾失温煦所致；认为肝肾阴虚型系消渴日久，阴精耗损，肾精亏虚，肝血不足，肝阳上亢所致［19］。另外，也有学者认为DN实质上是中医消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型瘕而致病，是一个由瘕聚渐积，病变由轻到重、由量变到质变的过程，根据不同阶段病变的差异，基本证型为：早期以肝肾气阴虚证、脾肾气阳虚证、阴阳气虚证为主，并可兼夹肝郁气滞证、血脉瘀阻证、湿热阻滞证、痰湿不化证、外感热毒证、胃肠结滞证等；中期以气血阴虚、浊毒内停证，气血阳虚、浊毒内停证，气血阴阳俱虚、浊毒内停证为主，并兼夹浊毒伤血证、水凌心肺证、肝风内动证、毒犯心包证等；晚期程度更重，病情更险恶［20］。
3 中医药治疗DN的研究现状
3.1 辨证论治 张庚良［21］对DN辨证论治分为气阴两虚型治以益气养阴活血；脾肾阳虚型治以温肾健脾、利水活血；心肾阳虚型治以益气养心，泻肺利水；阴阳两虚型治以补阴阳、益气固肾；浊毒内阻型治宜清热解毒、降浊和胃。杨小红等［22］治疗DN患者在用伊泰青口服基础上配合中医辨证治疗：气阴两虚用生脉散合六味地黄丸；肾阴亏损型用六味地黄丸；阴阳两虚型用金匮肾气丸；瘀血阻滞型用血府逐瘀汤加味，根据临床微观指标测定得到显著疗效。朱则如认为，燥热伤肺型治当润肺止渴兼清胃热；脾虚胃热型治当养脾气、清胃热兼滋肾阴；肝肾阴虚型为滋养肝肾兼补肺；瘀血内阻型治当益气养阴活血［23］。
3.2 经验方 韩轲等［24］以保肾降糖汤（黄芪、太子参、苍术、山药、生地、茯苓、泽泻、山萸肉、枸杞子、花粉、黄精、丹参）治疗DN总有效率86.6%，可显著降低血糖、血、尿β2-M，改善肾功能。白金柱等［25］以芪蝉地黄汤（黄芪、蝉蜕、熟地、山萸肉、茯苓、益母草、白茅根）治疗DN 54例，总有效率为92.5%，说明益气养阴、活血化瘀类中药具有清除尿蛋白，延缓DN转化为肾衰竭的功效。李青等［26］以糖安康（明沙参、黄芪、山萸肉、枸杞、海马、蝼蛄、金樱子、猪苓、芡实、丹参、红花）治疗DN，发现其在降低血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿蛋白、血、尿β2-M，调节脂代谢有良效。李光荣等［27］以牛蒡子淫羊藿汤（牛蒡子、淫羊藿、黄芪、熟地、山萸肉、茯苓、蝉蜕、白茅根等）治疗DN 108例，总有效率92.5%，证明益气养阴、活血化瘀药可明显消除尿蛋白，防止肾功能恶化。董庆童［28］以肾衰颗粒（生大黄、生水蛭、冬虫夏草）治疗DN伴肾衰竭37例，总有效率75.7%。胡元奎等［29］以益肾通络合剂（桃红四物汤加蜈蚣、仙灵脾、丹参、车前子）治疗DN 40例，总有效率87.5%，提示本病早期使用活血化瘀之剂可显著提高疗效。程益春等［30］以健脾补肾、活血化瘀的方法拟糖肾康（生黄芪、枸杞子、山茱萸、肉桂、山药、红花、丹皮、茯苓、泽泻、猪苓、桃仁等）治疗DN 36例，总有效率91%。虞芳华等［31］以鹿茸丸（鹿茸片、麦冬、玄参、鸡内金、茺蔚子、巴戟天、肉苁蓉、破故纸、生地、菟丝子、黑大豆、牛膝、黄芪、人参、茯苓、地骨皮）治疗DN 38例，对改善临床症状、空腹血糖、尿白蛋白、尿蛋白有良好的疗效。张继有认为对糖尿病不必拘于二消辨证，只辨明阴虚与燥热之轻重和先后，重点调理肺、脾、肾三脏，以滋阴清热为大法，其经验方为：党参、麦冬、石斛、生地、五味子、甘草、天花粉、女贞子、知母、金樱子、生石膏［32］。
3.3 单味药 张秀峰等［33］以黄芪配合常规治疗早期DN 24例，发现24h尿蛋白排泄比治疗前显著下降，说明黄芪可改善早期DN患者的高灌注、高滤过状态。崔伯瑛等［34］以辨证论治汤剂送服单味牛蒡子3g，1日2次，治疗39例DN患者发现其有降血糖、消除蛋白尿双重作用。
3.4 药膳 药膳作为一种饮食疗法是中医治疗的特色。张穗娥等［35］用益气养阴药膳（药膳一：焦山楂30g煮水取汁、山药粉30g，天花粉30g与瘦肉蓉50g加适量调味品制成肉饼，放入锅内蒸20min，在中餐与主食一起食用；药膳二：太子参20g，黄芪30g，生地30g，丹参30g加水600ml浸泡2h，煎至400ml取汁与鸡肉丝连汤放入砂锅煎煮成汤羹，在晚餐与主食一起食用）。治疗DN患者40例，总有效率为90%。
4 问题与展望
现代医学对糖尿病肾病的治疗原则关键在于对早期肾病可逆阶段进行治疗和干预，以达到延缓慢性肾衰进展；严格控制血糖、血压，低蛋白饮食，保护肾功能，及时纠正各种并发症。然而西药治疗有一定的副作用，且DN晚期透析、肾移植等治疗方法也会给患者带来身体的痛苦和精神的折磨。中医是祖国传统医学，中药对DN发生的诸多环节都有阻止、拮抗作用。尤其在糖尿病早期，患者虽无临床表现，但可以借助西医微观检测诊断，一旦发现有微量蛋白尿就说明有肾脏损害，辨证论治，采用专方专法治疗对消除或减轻其肾脏损害有很大的优势，且确有一定的疗效。但由于中医对本病的认识起步较晚，中药治疗DN的机制研究多局限于单味药，而对复方治疗本病的机制研究较少，尤其在作用环节上有待于进一步的研究探讨；在药物剂型方面也可有所突破与创新，如中药的有效成分提取物可制成注射液、口服液等，不但可以减轻患者服用汤药的不适，使治疗手段更简便，而且疗效更显著；此外，中医对DN诊断的分期分型及疗效标准有较大分歧，在比较鉴别上难以取得客观标准，应在突出中医特色前提下开展临床实践。比如可以结合西医的微观检查完善和统一中医证候诊断标准及类型，使DN在临床治疗中更加标准化、规范化，使疗效评价更加有据可依。
中医药治疗DN有极强的灵活性和个体差异，在DN的治疗中，采用现代医学的有关治疗方法，结合中医药，通过辨证与辨病相结合，辨证论治和专方专药相结合，药疗与其他疗法相结合等方法，更好地控制糖尿病，延缓DN进展，改善肾脏功能，在治疗糖尿病肾病中有着广阔的前景。
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