中医发展面临的问题及其原因分析 (pdf)
传统中医正面临现代医学的严峻挑战，中医药服务领域缩小、中医药特色和优势淡化、理论创新没有突破性进展等问题，引起了社会各界的高度关注，不少学者对影响中医学发展的各种因素进行了探讨。本文采用情报学方法，将有关观点加以整理、归纳，供同道参考、研究。
1 问题
1.1 中医药服务领域在缩小，特色优势有淡化趋势 国务院研究室与科技部等共同完成的《当代中医药发展与管理改革研究》报告：“目前全国有2800多所等级中医院，但没有一家是真正传统的中医院，几乎都是中西医结合医院。据统计，2001年全国中医院的药品收入中中药只占40%，西药则占60%［1］。”另有资料表明，我国中医医院普遍存在“三低”现象，即中医治疗率低、危急重症就诊率低、中草药使用率低。尤其是住院病人被采用中医药治疗的更少。2004年在全国中医院住院的病人中，所使用的西药费用占整个住院费用的37.4%，中成药费用占6.57%，中草药仅占l.5%；中医院的中医治疗率逐年下降，2003年中医治疗病案仅占全部病案的18%，比2000年的28%下降了10%。与此相关的是，2004年中医院的危、急重症病人就诊率分别为3.56%和24.47%，均比上年下降1个多百分点，全国县级中医院的床位使用率刚刚过半［2］。国家中医药管理局《十省市中医医疗需求与服务调查》数据显示，农民选择愿意看中医的比例比1988年时下降了10个百分点，慢性病患者就诊中医的比例从原来的2/3变成现在的38.34%。
1.2 中医药人才短缺 有关统计结果表明，1949年全国西医人员仅有8.7万人，而到2001年，已达到175万人，增加了20倍；中医人员1949年全国有27.6万人，到2001年为33.4万人，仅增加了21％。在全国当今人口中，平均4000人中才有一名中医。解放前留下来的全国著名老中医已所剩无几，且均已70岁以上高龄；20世纪50年代，以传统方式培养的国内知名中医大夫也为数不多；其后主要是按西医式教育培养的中医，在传统中医上有真正成就者甚寡，纯正中医后继乏人已成严重问题。现有中医人员中受学历不等、院校教育课程配置差异及专业思想不稳固等因素的影响，相当一些人中医离宗，用药背道，对望诊、脉诊具有真实功夫者已渐寥寥［1］。
1.3 中医药不能正常地在农村健康保障中发挥作用 从我国社会发展的历史经验来看，中医药一直是长期支撑中华民族繁衍生息的主要基础。特别是新中国成立以来，中医药曾经作为主要医疗科技要素支撑了农村的医疗卫生保障体系，基本实现了农村的初级卫生保健。而这种以低成本取得高效率的医疗保障模式正逐步衰落、解体。农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右［3］。据国家中医药管理局、国家教委1992年12月3日发布的《关于中医药中等专业学校开办农村青年不包分配班试点工作的通知》中数据统计，1991年农村每千人口平均有中医不足0.2人，却承担着农村近1/3的医疗、预防保健任务，农民“看病难、看病贵”成为困扰中国农村稳定发展的严重问题［4］。2000年，世界卫生组织对世界近200个国家和地区的医疗卫生保障公平性进行了评价，中国被排在倒数第4位。
1.4 基础研究滞后，研究方法缺乏创新 80年代中期，中医多学科研究经过多年的酝酿，适时地出现在医坛，整个中医学被作为研究对象而置于多学科、多视角、多层次的观察之中，这种研究顺应了当代科学发展的客观要求，使科学的理性真正切入中医学的体层，预示着中医发展可能发生一次新的突破。中医现代化的提出，更是引起了全国范围内的共鸣。然而，多学科研究在阐明部分中医理论中蕴含的现代科学思想后，便步履艰难，并未形成指导临床实践的应用理论；中医现代化也只是句口号而已，其内涵具有很大的不确定性。一些制约中医药研究的瓶颈问题日益突出：基础研究薄弱，低水平、重复性研究过多，科学层次上的关键问题提炼不够，没有明确稳定的中长期研究方向，难以形成理论上的重大突破；在研究的思路方法上，多学科尤其是大学科介入中医药研究领域不足，学科间接触不良、交融不畅，难以形成学科碰撞，缺乏能带动整个行业发展及科学诠释中医药理论体系的原创性成果。
1.5 中医药产品在国际市场上的份额徘徊不前 我国的中药材出口在80～90年代前期一直呈稳步增长的趋势，但从1996年开始，出口不仅不增长，还出现了连年的下降，1999年的中药出口是1995年的69％。据前国家经贸委统计，中医行业增长速度已经连续两年低于医药行业平均水平，中药的出口创汇已经连续十年徘徊在5亿元上下，我国的中医药产品在国际市场上的份额仅为5%［5］。
2 原因分析
2.1 影响中医发展的社会历史根源 由于中医学形成之时科学技术水平十分低下，对自然、人体的认识都很模糊，所以中医学在形成过程中更多的是吸取了古代思辨哲学的成果，引入“阴阳五行”、“天人合一”、“整体观念”等概念，采用“取类比象”的方法来笼统地认识人体，以“司外而揣内”的模式来诊断疾病，因此带有明显的封建社会印记。在漫长的封建社会，自给自足的小农经济使科学技术缺乏生存和发展的土壤，封建伦理道德又限制了对人体的微观形态学探索。作为农耕经济的产物，中医学理论体系的基础是朴素唯物论、辩证法，基本方法是综合，着眼于客体的宏观、动态、联系、功能的考察，相对忽视了事物的微观结构，具有一定的揣测性；而包括医学在内的西方科技是机器工业的产物，其哲学基础是机械唯物论，基本方法是分析，追求客体的微观、静态的物质结构，相对忽视了事物的宏观整体、动态过程及联系、功能，具有一定的片面性。两相比较，特征相反，概念、原理、方法无通约性和衔接点，二者均难把对方完整地纳入自己的理论体系，此乃100多年来中西医汇而未通、结而不合的根源，因而形成了医学的多元化模式，虽各具特色优势，但中医则较难引入现代科学技术［6］。中医学抽象的理论不易为现代人所理解，其较慢的疗效、繁琐的服药方法也难以与现代社会生活的快节奏相适应。
2.2 影响中医发展的文化因素
2.2.1 传统尊经崇古思想的制约 在崇古文化观念的背景下，中医言必“经云”，书必“仲师”，中医经典《内经》、《伤寒论》成为中医理论的最高准则，是衡量中医对疾病的认识和处理正确与否的标准，当作永恒不变的真理，不敢有所怀疑，以致中医的经典被历代名家注而又注，疏而又疏，训而又训，只停留在对经典的注释、考据上，不但抵制西医，甚至拒绝现代科学技术，使中医学难以按照疾病具体变化认识它的本质规律。中医界存在的“厚古薄今”、“惟我独尊”的思潮，长期以来束缚着中医学术的发展［7］。
2.2.2 民族虚无主义和现代实用主义 五四运动以后，传统文化一直在受批判，中医也试图割裂自己和传统文化的渊源与关系，甚至对中医从理论到实践全盘否定。在“中医现代化”的口号下，采用西方唯科学主义的实验研究成了中医发展的指导思想，把盲目改造中医传统、简单模仿西医当成中医现代化的方向［8］。
2.2.3 “重道轻艺”观念 中医学是中国传统文化的一部分，其发展一直受到“罢黜百家，独尊儒术”思想的禁锢，源远流长的中国传统文化在思维上重视“形而上”的研讨，而忽视“形而下”的探求，造成了“重道轻艺”的不良倾向。
2.3 影响中医发展的教育因素
2.3.1 传承教育的局限性 传统中医学术的继承主要靠师传、私塾、自学等方式，使人们局限在一个狭小的圈子内，加之医家各承爱技，秘而不传，导致一些实践医学得不到继承和发展，中医许多成功的经验，往往只属于个人，很难成为医学界共同掌握的技术。
2.3.2 中医教育西化 近几十年来，中医院校培养真正的中医不多，中医科研上有成就者很少，名中医更是罕见，根本原因是中医教育西化，传统中医文化与中医技能被轻视、被遗忘、被丢失。进校后外语是硬要求，古汉语训练不严格，导致许多学生基本上看不懂中医古籍著作，多数人没有认真读过、也读不懂《黄帝内经》等中医经典。许多中医药硕士、博士生学习研究的不再是中医药领域，不是在中医理论基础及临床诊疗水平上加强与提高，而是按照西医培养的要求重仪器、重实验。学校要求硕士做到细胞水平、博士做到分子水平才能毕业。中医教育西化，严重影响了这些起传承作用研究生的中医药职业观念［1］。
2.3.3 现代教育缺乏优势比较和解说 中、西医药学两大学术体系全然不同：中医药学是以中国传统文化为根基，主要根据系统模型及形象思维、辩证逻辑等方法构建并形成理论体系，其医理深奥、玄秘而较难理解；西医的理论体系则是依据于近代自然科学的发展，根据解剖分析、实验研究的成果而构架完成，直观明了，易于接受。这两种体系的课程并存设置而未能进行合理的优势比较和解说，容易造成中医院校的学生对两大医学体系思想方法和观念上的对抗与冲突，出现不同程度的“西化”倾向，对培养中医药人才带来负面影响［9］。
2.4 影响中医发展的经济原因
2.4.1 中医医疗项目价格偏低 据对全国102所中医医院现在执行的国家公布的97项中医医疗项目价格的调查，在计算出了成本的54个项目中，有40项处于亏本状态，亏损项目将近3/4。经济杠杆的制约使相当多的中医院不得不放弃中医特色和优势而大量开展收费较高、见效益较快的现代医学检查、治疗和手术，或过度开展特需服务，以补偿中医服务的亏损。目前约有1/3的县级中医院连生存问题都没能解决好，一味要求它们只能发展价格低廉的中医，无论对事业发展还是病人需要，都是不现实的［2］。
2.4.2 农村集体经济解体 自20世纪80年代开始，中国农村进行了经济体制改革，普遍推行了家庭联产承包责任制，使50年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体，乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，原有村级医疗卫生服务供给体系的解体，村级医疗服务资源的供给大幅度下降，导致植根于农村的中医药服务范围严重萎缩［10］。
2.4.3 市场经济的影响 20世纪90年代以来，人们自觉不自觉地运用市场经济理论，注重药物的研究与开发，强调社会、经济效益，中成药产品铺天盖地，这种貌似从临床实际出发，走实验科学的道路，实际是疏远了中医理论的核心，在许多方面扬弃了中医药特色优势。从现代社会对医疗的需求不难看出，不受欢迎的东西必然市场需求不足，中医药在发展中时常寻求政策保护，说明中医药成为优势的产业和产品还不多。中医药事业的发展需要医疗市场强有力的支撑，同时也必须把握市场经济规律，运用现代科学技术证实和阐明传统中医药优势特色的科学内涵，应用高新技术改造中医药传统产业及其产品，在公平的竞争环境中发展自己，不断提高创新能力和市场份额。
2.5 影响中医发展的观念因素
2.5.1 只求保护，不思竞争 多年来社会上形成了这样一种思潮，认为对中医不赶快抢救和不采取特殊的政策支持就要被淘汰出局。但只偏重于输血而不增强造血机能，过分强调依赖政策这根拐棍，不求自强自立，只能削弱竞争能力，使中医学失去生命力。在与现代疾病斗争中，由于疾病谱不断翻新，老理论、老经验碰到新问题，又畏于西医的强大，屈就西医。一些中医工作者，也在一定程度上自觉或不自觉的产生依赖思想，或全面撤退或甘唱配角，不敢与之竞争，竞争力逐步退化，特色优势日趋淡化。
2.5.2 拒绝现代科学 中医学在整个发展进程中，长期处于相对封闭的环境中，其所依附的文化背景也具有一定封闭性，因相当长的一个历史时期在世界上处于领先地位，惟我独尊的观念难以轻易消除并形成另一种思潮，即对西方医学充满了戒备和挑剔，拒绝循证医学、基因组学、分子生物学、生物信息学、数学、化学、计算机科学以及正在兴起的复杂性科学等研究方法和手段，甚至反对中西医结合，坚持“纯正中医”观点，不利于理论创新，同样影响中医事业的发展［11］。
2.6 影响中医发展的自身因素
2.6.1 概念的模糊性、歧义性与随机性 由于受感性、宏观的思维模式影响，中医学的理论体系具有很强的思辨性、不定性和灵活性。具体表现在对人体的生理、病理利用模糊的“取类比象”的方法来加以说明，缺乏微观形态学探究；在诊断方面，通过“望”、“闻”、“问”、“切”等主观、感性的方法来作出判断，缺乏对病证的定位、定性及定量研究；在治疗方面强调“辨证论治”，忽略了“辨病论治”。中医理论中的许多基本概念，由于包含性太大，或是哲学意味太浓，便于人们任意发挥和随意解释；由于具体性不足，使得难以理解，难以把握事物本质。模糊性、歧义性、随机性等不足，成为阻碍中医发展，特别是中医现代化的桎梏［12］。
2.6.2 阴阳五行学说无所不包的适应性禁锢了人们的头脑 阴阳五行学说不可能具备严格科学的表现形式，在很大程度带有猜测成分；把人体和自然界进行的类比，不能揭示人体生理机能和病理变化的特殊性。虽然事物内部的本质属性和矛盾运动规律能通过一定的外部现象而显示出来，但事物的外部表现并不总是或并不全部反映事物的本质属性和运动规律。《内经》不但把阴阳作为范式的纲领，而且还把它与五行的分类联系起来，用阴阳五行学说来代替各个具体的概念，解释千变万化不同性质的自然现象，任何事物只要上升到阴阳五行就不需深入探求，阴阳五行学说这种无所不包的适应性禁锢了人们的头脑［13］。就方法论而言，中医认识事物的思维方法侧重于横向联系，即从它与周围事物的联系来认识该事物，对自然及人类疾病的认识，一直停留在表象，不能深入实质，这种方法论本身就是一种形而上学的思维方式，从而无形中阻碍了中医学的发展［14］。
2.6.3 理论对科学技术不兼容 中医药的理论和体系是系统的、完整的，但具有自我封闭的缺陷；它在宏观上能把握疾病的发生发展规律，却很难在现有中医理论框架内建立微观理论，难以从现代科技中吸收“营养”以发展自己［13］。
2.6.4 中医整体观并非独具优势 中医的整体观是中医进行思维的重要工具，但它与西医相比较，并非独有，也并没有特别的优势。西医强调：“人体生理学的任务就是研究构成人体各个系统的器官和细胞的正常活动过程，特别是各个器官、细胞的功能表现的内部机制，不同细胞、器官、系统之间的相互联系和相互作用，从而使人们认识人体作为一个整体，其各部分的功能活动是如何互相协调、互相制约，在复杂多变的环境中能维持正常的生命活动过程。”这一观点同样具备中医整体观的医学内涵。就人与环境的密切联系而言，西医是通过大规模的流行病调查来形成相关内容，就指导思想而言却与中医完全一样，如果有不同，则是西医注重由对现实情况的统计学分析得出结果，而中医较为注重从古人经典中的论述寻找依据。中医整体观之所以不具优势，还在于它主要是一种哲学思辨产物，尽管其中包含了许多真理，但仍然无法改变它自然哲学的本来面目。中医理论的表述形式具有模式化的特点，往往显得非常整齐，如论及五脏系统构成，每一系统都必有一脏、一腑、一体、一窍；五脏系统之间的五行生克关系更是非常的机械。也就是说，中医的整体在一定程度上不是理论的内涵而是由于理论的表述方式给人的一种主观感觉。这样的表述必然是对客观事实进行了相当的主观取舍，因而不可能是对事物本身的真实整体再现［15］。
2.6.5 中医“辨证论治”的缺陷 辨证施治，应该说是中医临床的一个重要特色，它可以根据不同患者的个体情况而灵活治疗。但由于它过于灵活，而使它的疗效难以确定，用于此患者的治法不能确定用于彼患者是否同样有效，从而导致了中医疗效的不稳定性。对中医辨证论治核心“证”的研究，如果完全按照中医理论进行理解和解释，则大都不是现代意义的科学术语，因而难以被现代科学所理解和接受；如以现代科学包括现代医学进行证的研究，则由于中医的“证”是一种功能态，可以转化发展，灵活性大，加之辨证可因人而异，随意性较大，因而难以定性、定量，更难以定位［16］。患者的主客观病证之有无、或减轻与否，既是中医诊治疾病的依据，又是疗效判定的标准，显然这不利于疾病的深入诊治，易造成误诊或延误病情，尤其面对无证可辨的疾病更是深感茫然和困惑［17］。
2.6.6 语言障碍 现代社会生活中，人们平素接触的医学术语主要来源于西医，即便中医，其中不少也习惯于中西医术语混用，医学术语的混乱，带来了概念的混乱，这也是中医发展困难的又一因素。例如，虚火上炎、水不涵木、心肾不交、营卫不和等，这些诊断术语让现代人听起来既费解也难以接受。又如，中成药按照学术界的定义，应是依据中医药理论组方研制并应用中医辨证论治方法治疗疾病的中药药品，否则被称之为植物药品等。由于许多国家不理解中医的诊断术语，不懂辨证施治，因此不敢使用中成药，造成了中成药出口困难。
3 结语
中医药学是中华民族的国粹，千百年来维系着中华民族的生存与繁衍，发挥了重要的医疗保健作用。鸦片战争以后，西医涌入我国势如潮涌，在我国得到了日益广泛的传播，虽经冲突和抵制，最终还是在我国生根立足［18］。而中医经过自身的抗争，一路坎坷，从汇通中西医、保存国医、改良中医，到废医存药、废止旧医；从中西医结合、创立新医学到中医规范化、中医现代化，不一而足。新中国成立以来，中医药学一直得到党和政府的支持和保护，尤其是进入21世纪后，国家从战略高度提出了加速中医药现代化的宏伟目标，各部门也制定了具体的保障措施。但纵观中医现状，仍有许多深层次的问题值得总结、思考。
在科学技术高速发展的现代社会，人们的思想观念和生活方式都发生了很大的改变，中医药学的发展同样需要不断自我完善才能与时俱进。为了更好地弘扬中华优秀文化，保持和发挥中医药特色优势，不少专家、学者针对中医发展面临的问题从不同角度、不同层面发表了许多见解，仁者见仁，智者见智，或失之偏颇，或互相冲突，却都满怀对中医事业的热忱。本文在综合、归纳时，旨在重点反映问题，力求原汁原味地保留各种学术观点。
(作者简介：张早华，中共党员，中国中医研究院中医药信息研究所国内情报室主任，研究员。主持、主要完成科研课题共10项，获各级科技成果奖6项。主持国家高技术研究发展计划(863计划)项目《二类新药（中药）红景天注射液的临床研究》（2003AA2Z3268），取得了SFDA颁发的《新药证书》，通过了科技部组织的课题验收；承担了国家级课题《中华大典·医药卫生典·卫生学分典》的编撰任务，为人体卫生总部的主编。 主持中药二、三类新药开发研究6项，获得SFDA颁发的《新药证书》2项，《中药新药临床试验研究批件》4项。发表学术论文60余篇，编著医学著作6部。)
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