《金匮要略》胸痹证病因、病机及其证治评析

《金匮要略》为汉代张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分。书中胸痹心痛短气病脉症治一篇的原文中提出胸痹、心痛、短气三个病症,而实际上是论胸痹和心痛二症,短气只是胸痹的一个兼症。胸痹是以胸膈间痞窒满闷、胸部疼痛为主;心痛是包括心窝和上腹部的疼痛。胸痹、心痛,包括短气,往往相互影响,所以并入一篇中论述。现就胸痹的病因、病机、临床特点及其理法方药结合条文简述于后。

1 胸痹的病因病机

原文第1条:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。此条论述胸痹的病因、病机,指出胸痹的病因主要是由于上焦阳虚,下焦阴盛。上焦阳虚,胸阳不振,下焦痰浊水饮之阴邪之气方能乘虚而侵及胸阳之位,以致痰浊壅塞,胸阳不通,气滞血瘀,出现胸痹心痛。说明“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机。正因为是阴盛之邪乘上焦心胸之阳虚之干扰,才形成了痹阻之证,所以说“责其极虚也”。当然只有虚而没有阴邪上干也不致成病,古又说“以其阴弦故也”。指出此类病症是虚中有实的。

2 胸痹的临床特点分类及理法方药

2.1 胸痹主要脉证及治法 原文第3条:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉两尺,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。此条指出胸痹的主证是喘息短气,咳嗽唾痰,胸背作痛,脉象出现寸部沉迟、关部小紧数。寸脉以候上(胸),关脉以候中(脾胃),寸部脉沉而迟滞不利,是胸阳不振,与“阳微”相同。关脉紧数,是痰浊之邪气盛,与“阴弦”相同。这主要说明胸痹的病机是胸阳不振,痰浊上乘。故用栝蒌薤白白酒汤(栝蒌、薤白、白酒)以通阳行痹,豁痰开胸。是治一般上焦阳虚,下焦阴盛胸痹证的主方。

2.2 痰浊壅盛的胸痹治法 原文第4条:“胸痹,不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。本条病机为胸阳不振,痰浊壅盛。胸痹的主证原是喘息咳唾,胸背痛,短气,而此条所言不能平卧是喘息咳唾、短气进一步加重的结果;心痛彻背是胸背痛进一步加重的结果。因为不仅有上焦阳虚,下焦阴盛,而且还有饮邪痰浊在内为患,使心气壅塞,肺气不降所致。故用栝蒌薤白半夏汤(栝蒌、薤白、半夏、白酒),即在栝蒌薤白白酒汤的基础上,加半夏以逐其痰饮,降其逆气。

2.3 痞气上逆的胸痹治法 原文第5条:“胸痹,心中痞气,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。胸痹本是喘息咳唾,胸背痛。若胸阳不振,痰浊上乘,兼夹气滞,气结在胸,故胸满;气机升降失常,故协下气逆冲胸。这种症状有虚实之分,如突然发生,多属实证,宜用枳实薤白桂枝汤(枳实、薤白、桂枝、厚朴、栝蒌仁)通其痞实之气;如久病而发多属虚证,宜用人参汤(人参、甘草、干姜、白术)以养复阳气以除阴邪。此条说明痞气上逆之胸痹当分虚实,虚则宜补,实则宜通。

2.4 气闭气逆的胸痹治法 原文第6条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之”。胸痹原是以喘息咳唾,胸背痛为主证。此仅言胸中气塞,短气。说明是胸痹的轻证,病机为气闭气逆,也是饮邪为患,阻塞胸膈或胃脘所致。说明邪气虽实而正气并不虚,阳虽微而阴亦不甚盛。若水饮停留于胃,偏重于气滞,以胸中气塞为主,则用橘枳姜汤(橘皮、枳实、生姜)以和胃理气,化饮除满;若水饮停留胸膈,偏重于下饮邪犯肺,以短气为主,则用茯苓杏仁甘草汤(茯苓、杏仁、甘草)以宣肺化饮。

2.5 寒湿胸痹的治法 原文第8条:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。此条病机,阳虚寒邪客犯上焦之胸痹。这种胸痹主要表现为疼痛发作时,或缓或急,或去或来,有时急痛,有时暂止。其所以或缓或急,是由于阳虚而寒湿内盛所致。寒邪有聚有散,故疼痛发作亦或缓或急。宜用薏苡附子散(薏苡仁、附子)以温阳散寒、除湿宣痹止痛。

以上是仲景在《金匮要略》中论述胸痹证的主要条文。主要论述胸痹的病因,是上焦阳虚,胸阳不振,痰浊饮邪,上乘胸位,所以“阳微阴弦”为主要病理。胸痹的主证是“喘息咳唾,胸背痛,短气”,或“不得卧,心痛彻背”。以栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤为主方。胸痹在现代医学重点指冠心病心绞痛,但也涉及胆心综合征、胃心综合征、心神经官能症等病种。这就需要辨证与辨病相结合,只要辨证属胸阳不振、痰浊痹阻,皆可随证加减治疗,均可收到满意疗效。

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