大承气汤是仲景《伤寒论》中的著名方剂，由大黄、枳实、厚朴、芒硝四味药物组成，主治阳明腑实证之燥、实、痞、满诸证，具有峻下热结之功。仲景《伤寒论》、《金匮要略》用此方共二十九条，经历代医家不断充实，应用更加广泛。笔者在临床实践中，根据方义广而用之，治疗多种急危重症取得了良好的效果，现将部分典型病例介绍如下。
1 典型病例
1.1 胆道疾病 例1，男，56岁，1994年8月15日因饮酒后出现发热、腹痛收内科住院治疗，次日出现黄疸、高热40℃以上，腹痛拒按，查血常规WBC 18×109/L，中性90%，经B超等检查诊为“梗阻化脓性胆管炎”，给抗炎、解痉止痛治疗3天，不见好转，请外科会诊建议手术治疗，患者家属不愿承担手术风险，请余会诊，查面色红赤，口臭，舌苔黄厚腻，脉沉紧，腹部胀满拒按，大便已5日未解，矢气不通，小便黄赤，诊为阳明腑实之症，为典型大承气汤证，给大黄15g（后下），枳实12g，厚朴12g，芒硝30g（分2次冲服）1剂，服药4h后腹泻5次，到夜间腹痛明显减轻，体温下降至38℃左右，次日上方去芒硝，加茵陈、金钱草、香附、郁金、苍术等再服1剂后，腹痛消失，体温降至正常，上方加减再服2剂以善其后。
例2，男，64岁，2002年11月6日就诊，因腹痛1天到诊所就诊，按急性胃肠炎给予治疗，下午腹痛加重，发热39.3℃，恶心来就诊，查面色红赤，口稍嗅，舌苔黄厚稍腻，脉沉紧，腹部胀满，拒按，右肋下扪及肿大之包块，大便已3日未解，B超检查提示胆囊肿大约13cm×6cm，胆囊壁厚约1cm，胆囊颈有一强光团，大小约0.8cm，胆质透声差。血常规见WBC 14×109/L，中性82%，西医诊断化脓性胆囊炎，胆石嵌顿。中医属腹痛病热结中焦，给大承气汤1剂，服药后夜间腹泻4次，次日腹痛明显减轻，体温下降至38.5℃，继用大承气汤去芒硝加黄芩、金钱草、元胡、香附、郁金连服2剂，体温正常，腹痛消失，B超检查提示胆囊大小约7cm×4.2cm，胆囊壁厚约0.8cm，结石未见移动。后转入外科行择期胆囊切除术。
1.2 急性胰腺炎 例3，男，38岁，1998年9月25日就诊，因连续过食、饮酒3天，剧烈腹痛1天来诊，门诊以急性胰腺炎收住院，查痛苦貌，舌苔厚腻，脉沉弦，腹痛拒按，痛连后背，大便已3日未解，小便黄，化验血常规WBC 12×109/L，中性76%，血清淀粉酶480IU/L，尿淀粉酶1500IU/L，西医诊断急性胰腺炎，中医症属腹痛之食积热郁之症，给大承气汤加甘草治之，服药后泻下5次，腹痛有所减轻，继给清胰汤（天津南开医院方）加减治疗4剂而腹痛消失病情痊愈。
1.3 精神分裂症 例4，男，28岁，2001年11月就诊，患者因精神失常，兴奋不安，语无伦次，睡眠少，行为失常时笑时骂半月余家人陪同就诊，查答非所问，躁动不安，注意力不集中，面红目赤，口味臭，舌红绛，苔黄厚，脉滑数有力，小便黄赤，大便情况不清。西医诊断为精神分裂症，中医属狂病之痰火上扰型，给大承气汤加陈皮、半夏、竹茹、菖蒲等1剂，服药后泻下4次，兴奋不安症状大减，继给上方加减再服1剂，症状明显好转，后用温胆汤加减调理十余剂而愈。
2 讨论
本方为攻下法的代表方剂，有峻下热结、通腑逐邪、推陈出新之功，前人以“燥、实、痞、满”四症兼见，舌苔黄燥，脉象洪实者为应用指征［1］。历代医家对本方研究颇多，应用十分广泛，有人总结本方的作用有：（1）能显著促进胃肠道的蠕动推进，用于治疗肠梗阻；（2）利胆保肝作用；（3）改善肠道血循环作用；（4）抗病原微生物作用；（5）抗炎症作用，能抑制炎性渗出；（6）解热作用；（7）对免疫功能的影响，能提高免疫细胞的吞噬功能；（8）对肾功能衰竭的治疗作用；另外有止血、抑制胰酶活性的作用等等［1，2］。故广泛应用于肠梗阻、阑尾炎、胆道疾病、胰腺炎、感染性高热、肾功能衰竭等疾病的治疗［1～3］。笔者体会，只要腑气不通，大便秘结，且确有热结、食积、痰浊、瘀血等闭阻于内者，都可以攻下，不必一定要四症兼全。关键问题在剂量的把握和使用时机的把握上，常用量大黄10～20g，枳实12～15g，厚朴12～15g，芒硝5～15g，要根据病人的年龄大小、体质情况、“燥、实、痞、满”的程度等不同情况适当掌握用药的剂量，特别是大黄、芒硝两味药物的剂量和用法，谨记“得快利、止后服”。另外用药的时机要根据病情，多数情况在把握适应证的情况下宜早用，如肠梗阻、阑尾炎等出现坏死、穿孔等不宜再用。有些情况不宜早用，以免滥用损伤病人正气。
【参考文献】
1 金家浚，蒋维宇.中医百家方论荟萃.重庆：重庆出版社，1994，101-120.
2 詹文涛，杨国祥.中药方剂研究进展.昆明：云南科技出版社，2000，138-140.
3 黄星垣，郭铭信.中医急病大成.北京：中医古籍出版社，1987，238-256.
